Классификация диффузных легочных процессов проводится в основном по этиологическому принципу (С. А. Рейнберг, 1962; Bredhnew, 1959; Fanconi, 1959; Uehlinger, 1960, и др.), при этом нередко острые и хронические бронхолегочные процессы группируются. Bredhnew выделяет 15 групп заболеваний со 110 нозологическими единицами, С. А. Рейнберг — соответственно 20 и 150.
Далеко не все диффузные процессы легких попадают в поле зрения пульмонолога. Такие процессы, как поражения легких при лейкозах, коллагенозах, лимфогранулематозе, наблюдаются соответствующими специалистами, как правило, на фоне развернутой картины основного заболевания. Диссеминированные формы туберкулеза и легочные формы саркоидоза Бека наблюдаются в основном фтизиатрами. Однако в детской пульмонологической клинике приходится сталкиваться со многими распространенными процессами легких, являющимися первыми или единственными проявлениями болезни.
Острый лейкоз. Ангины по типу некротической, геморрагически-некротической и гангренозной чаще встречаются в терминальном периоде острого лейкоза, как миело-, так и лимфо-бластного. Этому периоду свойственна и высокая лихорадка по типу гектической.
Кашель представляет собой произвольный или рефлекторный акт, возникающий при раздражении механо- или хеморецепторов кашлевых зон (см. «Семиотика заболеваний органов дыхания»). По своему характеру кашель может быть сухим (без выделения мокроты или со скудным, вязким отделяемым), к которому относится как покашливание, так и грубый, «лающий» кашель. Влажный кашель сопровождается отделением мокроты. Кроме того, различают постоянный кашель и кашель приступообразный.
Характер кашля может быть лишь грубо ориентировочным признаком локализации поражения, и не может служить целям дифференциальной диагностики, ибо слишком многие нозологические формы сопровождаются однотипным кашлем и, наоборот, на протяжении одного и того же заболевания кашель может менять свой характер.
Грипп – остро начинающееся вирусное заболевание. После инкубационного периода (1-2 дня) повышается температура тела до 384-40 °С.
Неправильная лихорадка держится 2-5 дней, с первых же часов болезни возникает интоксикация, проявляющаяся головной болью, головокружением, рвотой, иногда абдоминальным синдромом, гиперестезией кожа, возбуждением или, наоборот, сонливостью. Возможны носовые кровотечения.
Воспалительное состояние верхних дыхательных путей манифестируется вначале покашливанием, характерным для назофарингита, а затем развивается клиническая картина ларинготрахеита. Чем меньше возраст ребенка (чаще 6 мес – 3 года), тем значительнее превалируют проявления ларингита в виде крупа (см. ниже) над трахеитом. Объективные изменения в зеве – см. «Лихорадки, сочетающиеся с поражением зева, глотки и полости рта». В некоторых случаях могут появиться желтушность кожи и увеличение печени.
Злокачественные заболевания, такие как лейкозы, лимфосаркома, лимфогранулематоз и др., довольно рано сопровождаются появлением бледности кожи вследствие не только начинающейся анемпзации, но и интоксикации. Цианоз кожи – синеватый оттенок кожи, возникающий в результате повышения содержания восстановленного гемоглобина в капиллярной крови. Он может появиться также и при некотором повышении концентрации метгемоглобина и сульфогемо-глобина. Этот симптом прежде всего определяется на участках кожи, где эпидермис тонкий, содержит мало пигмента и хорошо развита капиллярная сеть (ногтевые ложа, губы, мочки ушей, кончик носа, а также слизистая оболочка ротовой полости). Цианоз может быть признаком повышенного содержания в крови ребенка патологических форм (типов) гемоглобина. Это отмечается при врожденной метгемоглобинемии, которая обусловлена патологическими изменениями ферментных систем эритроцитов (наследуется по рецессивному типу) или наличием гемоглобина М (наследуется по доминантному типу). Метгемоглобинемия может быть и приобретенной, например при длительном употреблении ребенком питьевой воды, богатой нитритами, а также при отравлении анилином. Возможность отравления анилином у маленьких детей создается вследствие употребления анилиновых красок для мечения постельного и нательного белья в прачечных, детских больницах, родильных домах, детских учреждениях. Через кожу, соприкасающуюся с бельем, анилин легко проникает в детский организм. У более старших детей отравление анилином может наступить при попадании некоторых видов обувного крема на кожу или при проглатывании его. Большинство современных обувных кремов изготавливают без Добавления анилиновых красок. Приобретенная метгемоглобинемия появляется при передозировке сульфаниламидных препаратов. Из Других патологических нарушений, обусловливающих появление цианоза, следует отметить заболевания, при которых через аэрирующие поверхности легких проходит кровь с повышенным содержанием восстановленного гемоглобина. В результате от I легких оттекает кровь с высоким содержанием восстановленного гемоглобина, так как весь он не может превратиться в окисленную форму.
Из антиметаболитов наиболее широко при лечении острого лейкоза применяется б-меркаптопурин. Этот препарат как по терапевтической активности, так и по наименьшей токсичности находится среди всех известных антиметаболитов на первом месте. По имеющимся в настоящее время данным, б-меркаптопурин тормозит синтез нуклеиновых кислот, изменяет метаболизм лейкемических клеток, способствуя их гибели и дифференцированию здоровых родоначальных клеток до зрелых гранулоцитов и лимфоцитов. Назначают препарат внутрь по 2,5-3-4 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Цри лейкопенических формах острого лейкоза лечение 6-меркаптопурином начинают с дозы 1,5-2 мг/кг в
сутки. Терапевтический эффект появляется на 3-й, реже на 6-8-й неделе от начала лечения. Поэтому необходимо помнить о возможности такого латентного периода и продолжать применение 6-меркаптопурина на основании кажущейся рефрактерности к нему.
Лечение этим антиметаболитным препаратом почти неизбежно приводит к лейкопении. При решении вопроса об уменьшении дозы и отмене 6-меркаптопурина имеет значение не столько сам факт снижения количества лейкоцитов, сколько темпы этого снижения. Резкое падение числа лейкоцитов за короткий промежуток времени заставляет прекратить применение препарата. Главным же критерием является состояние костномозгового кроветворения, для чего необходимы периодические контрольные пункции костного мозга. При явном угнетении кроветворения и снижении количества лейкоцитов ниже 1000 в 1 мкл крови 6-меркаптопурин необходимо отменить. Курс лечения этим препаратом продолжается от 4 до 6 нед, иногда до 3-4 мес с целью получения стабильности клинико-гематологического эффекта.
В последние годы в связи с применением массивной цитостатическои терапии, в целом улучшившей общий прогноз больных острым лейкозом, настолько участились некоторые осложнения от химиотерапии, что стали даже говорить о «болезни леченного острого лейкоза». В данном случае имеются в виду случаи лейкоза с тяжелой аплазией костного мозга и резким подавлением иммунитета, учащение случаев лекарственных повреждений печени (например, гепатит от приема циклофосфана) или гиперурикемии с развитием тяжелой мочекислой нефропатии, требующей иногда специальной лекарственной коррекции.Диагноз острого лейкоза, как и любого онкологического заболевания, требует морфологического подтверждения.
Современная химиотерапия острого лейкоза проводится в большинстве случаев с применением нескольких цитостатиков (сочетанная химиотерапия или полихимиотерапия). Как правило, подбирают лекарственные препараты с разными механизмами противоопухолевого действия и с таким расчетом, чтобы при суммировании или потенцировании их противоопухолевого эффекта не усиливалось их токсическое действие на здоровые клетки.
Таким образом, современная химиотерапия острого лейкоза – трудный и сложный метод лечения, требующий высокой профессионально эрудиции, большого опыта работы с цитостатиками и хорошей матери альной базы для его осуществления. В этой связи лечение больны острым лейкозом, как правило, проводится в специализированных гематологических отделениях, имеющих боксированные палаты, в которые соблюдаются такие же требования асептики, как и в операционной. Указанные отделения должны быть обеспечены не только всем набором современных цитостатических средств, но и средствами для борьбы тяжелыми побочными действиями противоопухолевых препаратов: гемостатиками, запасами донорской крови, широким набором противомикробных и противогрибковых антибиотиков и др.
Хронический миелолейкоз – практически единственна форма хронических лейкозов, встречающихся у детей и подростков. И всех больных лейкозами этого возраста хронический миелолейкоз встречается примерно в 3% случаев.
Последнее чаше всего обьясняется недостаточно продолжительным применением лекарств. В этой связи после восстановления уровня гемоглобина необходимо в течение 6 м. продолжать прием внутрь препаратов железа, так как только лечение позволяет восполнить запасы (депо) железа в гемобластозы. Гемобластозы принято делить на две большие группы – лейкозы и гемятосаркомы. Выделение двух основных видов опухолевых поражений кроветворной ткани весьма условно, поскольку лейкозы и гематосарком связаны между собой как генетическим родством образующих их анаплазированных клеточных элементов, так и часто наблюдаемыми взаимными переходами, т. е. развитием, например, опухолевидных разрастаний, состоящих из лейкозных клеток, при острых лейкозах или, напротив, поражением костного мозга при прогрессировании гематосарком с попаданием патологических клеток в кровь и с картиной, неотличимой от лейкоза (так называемая лейкемизация).
Лейкозы характеризуются распространенным поражением кроветворной системы с обязательным диффузным вовлечением в процесс костного мозга.
Гематосаркомы на начальном этапе отличаются местным опухолевым ростом.
В настоящее время опухолевая природа гемобластозов не вызывает сомнения. При гемобластозах, как и при других злокачественных опухолях, наблюдается феномен опухолевой прогрессии (Foulds), под которым понимается способность опухолевой клетки к постоянному озлока-чествлению, обусловленному нестабильностью генотипа опухолевых клеток и их многократными мутациями с появлением новых, более злокачественных клеточных клонов.
Основываясь на представлениях об опухолевой прогрессии, А. И. Воробьев (1968) справедливо выделяет доброкачественные и злокачественные варианты гемобластозов. Первые (некоторые варианты хронического лимфолейкоза, эритремия и др.) на протяжении длительного периода времени протекают спокойно, без признаков опухолевой прогрессии. Вторые (острые лейкозы, многие формы нелимфогранулематозных лимфом, лимфогранулематоз с лимфоцитарным истощением и др.) отличаются агрессивностью течения опухолевого процесса, с нарастающей малигнизацией опухолевых клеток и в большинстве случаев – неблагоприятным прогнозом.
Лейкозы. Лейкозы традиционно делят на острые и хронические. Важно подчеркнуть, что под понятием «острый» или «хронический» лейкоз подразумевают не остроту течения болезни, а степень анаплазии леиконых клеток.
Классификация диффузных легочных процессов проводится в основном по этиологическому принципу (С. А. Рейнберг, 1962; Bredhnew, 1959; Fanconi, 1959; Uehlinger, 1960, и др.), при этом нередко острые и хронические бронхолегочные процессы группируются. Bredhnew выделяет 15 групп заболеваний со 110 нозологическими единицами, С. А. Рейнберг — соответственно 20 и 150.
Из антиметаболитов наиболее широко при лечении острого лейкоза применяется б-меркаптопурин. Этот препарат как по терапевтической активности, так и по наименьшей токсичности находится среди всех известных антиметаболитов на первом месте. По имеющимся в настоящее время данным, б-меркаптопурин тормозит синтез нуклеиновых кислот, изменяет метаболизм лейкемических клеток, способствуя их гибели и дифференцированию здоровых родоначальных клеток до зрелых гранулоцитов и лимфоцитов. Назначают препарат внутрь по 2,5-3-4 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Цри лейкопенических формах острого лейкоза лечение 6-меркаптопурином начинают с дозы 1,5-2 мг/кг в
В последние годы в связи с применением массивной цитостатическои терапии, в целом улучшившей общий прогноз больных острым лейкозом, настолько участились некоторые осложнения от химиотерапии, что стали даже говорить о «болезни леченного острого лейкоза». В данном случае имеются в виду случаи лейкоза с тяжелой аплазией костного мозга и резким подавлением иммунитета, учащение случаев лекарственных повреждений печени (например, гепатит от приема циклофосфана) или гиперурикемии с развитием тяжелой мочекислой нефропатии, требующей иногда специальной лекарственной коррекции.Диагноз острого лейкоза, как и любого онкологического заболевания, требует морфологического подтверждения.