Советской терапевтической школе принадлежат заслуги выделения симптоматических форм гипертонии. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония как у взрослых, так и у детей и подростков наблюдается при различных патологических состояниях, однако чаще при поражении почек, эндокринных нарушениях.
Установление причин артериальной гипертонии у детей и подростков имеет исключительно важное практическое значение для проведения радикальных лечебных мероприятий. Вторичная (симптоматическая) гипертония была диагностирована нами у 53 (16,5%) из 321 больного с повышенным артериальным давлением, из них 54,7% были в возрасте старше 11 лет; дети 3—11 лет составили 45,3%. У большинства больных имелась почечная патология врожденного и риобретенного характера (65,2%).
При отсутствии кетоновых тел и ацетона в моче у больных, которые еще не получали лечение инсулином, введение его следует начинать с малых доз. Это связано с различной индивидуальной чувствительностью к инсулину. Препарат начинают вводить из расчета от 1 ЕД инсулина на 1 кг массы в сутки, в зависимости от уровня исходной гипергликемии и глюкозурии. Однако при высокой гипергликемин п глюкозурии первоначальная доза инсулина может быть повышена. Особая осторожность необходима при назначении инсулина детям в возрасте первых трех лет жизни и главным образом до года, отсутствия у них субъективной оценки ранних (иммтомов гипогликемических состояний. Начальная доза инсулина у таких детей при отсутствии кетоза м- должна превышать 1 ЕД на 1 кг массы в сутки.
Отчетливые изменения у больных этой группы были обнаружены со стороны сердечно-сосудистой системы. Более чем у половины больных (53,25%) оказалась измененной частота сердечных сокращений, причем у 88,2% из них имелась брадиаритмия. У 68,2% больных пульс был напряженным, у 56,3% установлено клиническое расширение сердца влево. Гипертрофия левого желудочка (рентгенологически и электрокардиографически) наблюдалась почти у всех больных (94%), что является одним из обязательных признаков гипертонической болезни в стабильной стадии процесса. Выраженные изменения у этих больных были отмечены в сердечной мелодии. У 77% выслушивался систолический шум, причем у 62,5% из них он был отчетливым. Приглушенные тоны определялись у 32%, усиленные — у 22% больных. Более чем у половины больных (54%) этой группы прослушивался акцепт и тона на аорте, являющийся характерным для выраженной гипертонии.
В лечебной практике применяются производные фенэтилбигуанида, диметилбигуанида и бутилбигуанида. Имеются препараты бигуанидов короткого действия, эффект которых выявляется через 0,5—1 ч после их приема и продолжается 4—6 ч, а по некоторым данным и 10 ч. У препаратов пролонгированного действия отмечено более позднее наступление эффекта, а продолжительность действия — 10—16 ч.
Производные фенэтилбигуанида короткого действия (фенформин в таблетках, диботин, ДВ1) назначаются взрослым в дозах от 0,05 до 0,15 в сутки в два-три приема. Пролонгированные препараты этой группы (фенформин в капсулах, ретард, дибеинретард и др.) назначаются в тех же суточных дозах за 1—2 приема.
По активности действия дозы фенэтилбигуанида — 0,05, бутилбигуанида — 0,1 и диметилбигуанида —0,85 —примерно одинаковы.
У детей в возрасте 7 лет наиболее часто уровень максимального артериального давления находится в пределах 80—ПО мм рт. ст., у детей 8—13 лет — 90—120 мм рт. ст., у детей 8—15 лет — от 50 до 80 мм рт. ст. и у колебаний минимального артериального давления распределялись следующим образом: у детей 7 лет — от 40 до 70 мм рт ст., у детей 8—15 лет — от 50 до 80 мм рт. ст. и у подростков 16—17 лет — от 60 до 80 мм рт. ст. Изучением распространенности артериальной гипертонии у детей школьного возраста занимались педиатры И. Г. Гельман (1927), Г. И. Матешвили и соавт. (1952), И. К. Пагава и соавт. (1953), В. Н. Засухина (1957), В. П. Спирина (1963) и др. Согласно данным этих авторов, повышение артериального давления отмечается у 1,6—15,3% детей этого возраста.
Лечение только одной диетой назначается некоторым больным латентной стадии сахарного диабета, а также отдельным больным с явным легким сахарным диабетом, компенсируемым одними диетическими мероприятиями при имеющихся противопоказаниях к применению таблетированных сахаропонижающих препаратов. Только одно диетическое лечение нередок) применяется у больных явным диабетом после терапии инсулином или сульфаниламидными препаратами, когда достигнут далеко идущий регресс и получена возможность дальнейшего сохранения компенсации с помощью одного лишь диетического лечения. При всех указанных состояниях этот метод может применяться только при условии сохранения нормогликемии натощак и в течение дня, а также аглюкозурии на протяжении суток.
Во избежание перегрузки сердечно-сосудистой системы, руководствуясь расчетом жидкости на сутки, после введения ее частыми каплями необходимо перейти на более медленное введение растворов.
Безусловно схема регидратации требует индивидуального подхода в зависимости от того, с какой быстротой нормализуются артериальное давление, пульс и общее состояние ребенка. Одним из показателей улучшения водного баланса является восстановление нормального диуреза, который при диабетической коме, как правило, резко уменьшен. Необходимо также учесть величину показателей гематокрита. Руководствуясь этими данными, одним больным приходится вводить больше, а другим меньше жидкости по сравнению с приведенной схемой.
Всегда следует стремиться получить рентгеновскую документацию, которая нередко существенно дополняет анамнез.
Наш опыт показывает, что многие родители детей, больных астмой, неохотно говорят об этом врачу, поэтому иногда приходится задавать много наводящих вопросов, прежде чем удается выяснить, что респираторные эпизоды у ребенка сопровождаются признаками бронхоспазма.
Следует внимательно изучить семейный анамнез, особенно в отношении аллергических заболеваний, В то же время необходимо уточнить наличие (сейчас или в прошлом) аллергических проявлений у обследуемого ребенка.
Большое значение имеет выяснение гигиенической обстановки в семье — курение родителей, метраж квартиры, отопление (особенно обычай жить в перегретом помещении), одежду ребенка (кутание!), двигательный режим. Нам нередко приходилось встречаться с больными, упорный ночной кашель которых был связан со сном в перегретом (выше 20°) и сухом помещении.
Трахео-бронхиальное дерево является органом, не только проводящим воздух, но и активно участвующим в акте дыхания и в процессах самоочищения. При этом большое значение имеет мышечный тонус стенок трахеи и бронхов, поддерживающий постоянное напряжение бронхиальной стенки, а следовательно, и нормальную ширину и форму их просветов.
В поддержании нормального просвета мелких бронхов большое значение принадлежит боковому давлению, т. е. струе воздуха, устремляющейся во время выдоха с максимальной силой вверх и давящей на стенки бронхов, благодаря чему они не сплющиваются. По ходу движения струи вверх боковое давление уменьшается, в крупных бронхах оно минимальное, поэтому их нормальный просвет зависит в большой степени от состояния стенки бронхов и ее мышечного тонуса.
С помощью бронхографии танталовой пылью было показано, что процентное увеличение длины и диаметра бронхов (размером более 1 мм) при наполнении легких воздухом одинаково и пропорционально кубическому корню объема. Уменьшение диаметра и длины бронха во время выдоха, особенно форсированного, и увеличение этих размеров на вдохе являются, по-видимому, основной составляющей так называемой перистальтики бронха, играющей существенную роль в эвакуации секрета.
Имеются указания на нарушение фильтрационной и реабсорбционной функции почек и при существовании сахарного диабета в течение нескольких лет. Так, при тяжелом и особенно осложненном сахарном диабете в фазе компенсации имело место повышение клубочковой фильтрации, а при декомпенсации — понижение ее. Параллельно этим изменениям у Уз больных отмечалась протеинурия и почти у всех больных эритроцитурия, что могло указывать на повышение проницаемости капиллярных мембран [Скрипкина В. М., 1967]. Уменьшение реабсорбции, по данным автора, было связано с длительностью заболевания.