Значительное число выделенных штаммов довольно устойчиво к антибиотикам, которые к тому же недостаточно проникают в очаг поражения в результате склероза и нарушения кровотока. Все это заставляет прибегать к большим дозам антибиотиков, выбор которых должен основываться на индивидуальном определении чувствительности флоры.
Невысокая эффективность антибиотиков у больных этой группы обычно объясняется применением недостаточных доз препарата и (или) неправильным его выбором. Наш опыт свидетельствует о том, что дозы пенициллина 50 ОО (остаточный объем) — 100 ОО (остаточный объем)О ЕД из расчета на 1 кг массы тела в сутки, полусинтетических пенициллинов порядка 100—150мг/кгвсутки, моно-мицина порядка 20—40 тыс. ЕД/кг в сутки при парентеральном введении обеспечивают обычно должный клинический эффект при соответствующей чувствительности флоры.
К лекарственным веществам, которые способствуют появлению кожных высыпаний, относятся антибиотики, особенно бензилпенициллин, препараты брома и йода, сульфаниламидные препараты, салпцилаты, дилантин, фенобарбитал, препараты ртути, атропин, ментолсодержащие препараты. Однако любое лекарственное вещество может вызвать появление сыпи при наличии соответствующих предпосылок. Медикаментозные сыпи появляются при нанесении на кожу лекарственных веществ в виде различных мазей, паст и других способах наружного применения. После попадания на кожу таких веществ на этом участке появляются эритема и сильный зуд. Медикаментозные дерматозы могут принимать затяжное течение.
Сыпи у детей нередко имеют геморрагический характер (мелкоточечные – петехип, более крупные – экхимозы). Необходимо отметить, что инфекционная эритема или экзантема, а также аллергическая принимают в ряде случаев геморрагический характер, если заболевание, при котором возникла сыпь, имеет тяжелое течение, с выраженной интоксикацией. Однако есть заболевания, для которых появление геморрагической сыпи является типичным. Менингококцемия (см. «Лихорадки, сочетающиеся с сыпями»), гипо- и авитаминоз С, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна – Геноха, апластические и гипопластические анемии, агранулоцитоз, ангина, лейкоз (см. «Лихорадки, сочетающиеся с поражением зева, глотки и полости рта»), затяжной септический эндокардит Абта – Леттерера – Сиве (см. «Лихорадки, сочетающиеся с сыпями»). При целом ряде заболеваний высыпания приобретают характер эритемы (см. «Лихорадки, сочетающиеся с сыпями»). Безлихорадочная эритема представлена токсической эритемой и пеллагрой.
При различных интоксикациях нередко обнаруживается токсическая эритема. Она появляется при тяжелых заболеваниях, отравлении, при передозировке лекарств. Это пятнистая сыпь красного цвета. Она может иметь сосудистый геиез: например, при полиомиелите появляется вследствие пареза вазоконст-рикторов.
В крови отмечался палочкоядерный сдвиг до 13% и ускоренная РОЭ до 26 мм/ч, лейкоцитоз – 15 ООО. В анализе мочи – умеренная протеинурия – 0,132%, без форменных элементов крови. В снятых корочках на лице, за ушами, локтевых и коленных сгибах методом иммунофлюоресцентного анализа выявлен вирус осповакцины. Содержание противооспенных антител – 1 : 40.Клинический диагноз: вакцинальная экзема.
Ребенку назначена комплексная терапия: специфическая – противооспен-ный гамма-глобулин (с титром антител 1 : 5120) по 3 мл с интервалом в 24 часа (всего 6 мл) ; десенсибилизирующая – димедрол, хлористый кальций, корти-костероиды (10 дней), массивная витаминотерапия, антибиотики. Состояние мальчика стало быстро улучшаться. Температура нормализовалась на 3-й день лечения, прекратилось появление новых оспенных элементов, исчезли симптомы интоксикации. Через 10 дней пораженные участки кожи очистились от корочек и гноевидного отделяемого, нормализовались анализы мочи и крови. Мальчик выписан домой в удовлетворительном состоянии.
В этом случае имело место осложнение, выразившееся в возникновении вакцинальных высыпаний на экзематозных участках кожи, возникшее, по-видимому, гематогенным путем.
Итак, вопрос о вакцинальной экземе продолжает оставаться в центре внимания педиатров, вирусологов и других специалистов; и надо согласиться с теми авторами, которые настоятельно рекомендуют врачам-педиатрам тщательно собирать анамнестические сведения, касающиеся как привитого, так и окружающих его лиц, .чтобы выявить противопоказания к проведению прививок.
Осложнения со стороны центральной нервной системы. Среди осложнений, возникающих в результате вакцинации против оспы, помимо рассмотренных выше заболеваний, сопровождающихся кожными проявлениями, особое место занимают поствакцинальные поражения нервной системы (энцефалит и др.). Это особое место обусловливается, с одной стороны, тяжестью заболевания, а с другой – неясностью этиологии и патогенеза.
В настоящее время отечественные и зарубежные ученые провели клиническое изучение нового противоопухолевого антибиотика из группы антрациклинов – рубомицина (рубидомицина). Результаты клинического применения рубомицина свидетельствуют, что он является активным средством лечения острого лейкоза. Препарат применяется строго внутривенно (вследствие опасности некрозов и фиброзов при попадании под кожу) в дозе 1-1,5 мг/кг после растворения в \0-20 мл физиологического раствора. В зависимости от гематологической толерантности длительность лечения варьирует от 3 до 8 дней (в среднем 5-6 дней). Проводится два, редко три курса лечения с интервалами в 10-14 дней. После получения ремиссии препарат можно назначать в поддерживающих дозах-1-2 мг/кг 1 раз в неделю. Имеются сообщения, что лечение рубомицином вызывает полную клинико-гематологическую ремиссию у 38% больных детей с резистентностью ко всем другим методам лечения.Цитостатическое действие рубомицина отмечается уже в первые дни лечения: уменьшаются проявления интоксикации, уменьшаются лимфатические узлы, печень и селезенка, резко снижается количество бластных клеток и лейкоцитов. Лечение рубомицином может сопровождаться и снижением количества тромбоцитов, сочетающимся с усилением геморрагического синдрома, а также развитием необратимой гипоплазии гемюпоэза. Поэтому при его назначении следует шире использовать свежезаготовленную кровь, лейкоцитную и тромбоцит-ную массы. Другие проявления токсичности рубомицина – сердечная и печеночная недостаточность, могут развиться при длительном применении и превышении суммарной дозы препарата.
Сочетание рубомицина с другими противолейкозными средствами (преднизоном и винкристином) повышает его терапевтическую эффективность: увеличивается число ремиссий, они наступают значительно быстрее.
Рентгенотерапия в настоящее время не является методом лечения острых лейкозов. Тем не менее показания к местному применению малых доз рентгеновых лучей (по 25-30 мкг, суммарно 250-500 мкг) могут иметь место при лейкемических опухолях, сдавливающих жизненно важные органы (инфильтрация клетчатки средостения, опухоли глазницы и др.), а также в тех случаях, когда эти разрастания развились на фоне резистентности к стероидным гормонам и антиметаболитам. Лучевую терапию необходимо сочетать с применением кор-тикостероидов и трансфузий эритроцитной массы.
Следует считать нерациональным длительное применение антибиотиков малыми дозами, необоснованные перерывы в лечении, профилактическое назначение антибиотиков с целью предупреждения осложнений или обострений воспалительного процесса. В этих случаях, особенно при отсутствии комплексной терапии, чаще возникают дисбактериозы, гиповитаминозы, аллергические проявления и др.Сульфаниламидные препараты обычно назначают при среднетяжелых и легких формах пневмонии у детей старше 1 – 11/2 лет. Из большого многообразия этих препаратов наилучшими являются сульфадимезин и сульфатиазол в дозе 0,2 г/кг в сутки для ребенка грудного возраста. Детям более старшего возраста сульфаниламидные препараты назначают в суточной дозе но 2-3 г, которую делят на 4-5 приемов и дают днем через 4 ч с ночным перерывом в 8 ч. Лечение проводят в течение 5-6 дней. Сульфаниламидные препараты хорошо сочетаются с антибиотиками.
Учитывая измененную реактивность больных пневмонией детей, особенно при наличии экссудативного диатеза и астматического синдрома, а также сенсибилизирующее действие антибиотиков и бактериальной флоры, в комплексную терапию включают десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, кальций, супра-стин) в дозах, соответствующих возрасту.
В настоящее время при пневмониях’ у детей широко применяются гормональные препараты: преднизон или лреднизолон по 1 мг/кг в сутки, дексаметазон или три-амсинолон по 0,003-0,001 г в сутки. Гормонотерапию, как правило, сочетают с антибиотиками в течение 6- 10 дней с постепенным снижением дозы.
Для устранения дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности при пневмониях у детей раннего возраста, помимо кислорода, широко применяют вливания глюкозы с витаминами С и В сердечные и сосудистые средства, дыхательные стимуляторы, седативные, нейроплегические средства и др. При наличии явлений дыхательной недостаточности, кроме упомянутого метода аэро- или кислородотерапии, применяются дыхательные аналептики: 1% раствор лобелина или 0,15% раствор цититона в дозе 0,1-0,25 мл для грудных детей; 0,4- 0,5 мл для детей в возрасте 2-3 лет подкожно. Инъекции можно делать через 3 ч, опасности кумулятивного действия не существует. Необходимо, однако, при применении этих средств помнить, что они оказывают благоприятное влияние при легкой и средней тяжести дыхательной недостаточности; при тяжелой степени они не показаны в связи с тем, что в результате гипоксемии, гинеркапнии и интоксикации наступает резкое торможение функций коры головного мозга и дыхательного центра. В таком случае применение средств, стимулирующих дыхательный центр, может оказать отрицательное действие, еще больше усугубить тормозные процессы в дыхательном центре.
Значительное число выделенных штаммов довольно устойчиво к антибиотикам, которые к тому же недостаточно проникают в очаг поражения в результате склероза и нарушения кровотока. Все это заставляет прибегать к большим дозам антибиотиков, выбор которых должен основываться на индивидуальном определении чувствительности флоры.
К лекарственным веществам, которые способствуют появлению кожных высыпаний, относятся антибиотики, особенно бензилпенициллин, препараты брома и йода, сульфаниламидные препараты, салпцилаты, дилантин, фенобарбитал, препараты ртути, атропин, ментолсодержащие препараты. Однако любое лекарственное вещество может вызвать появление сыпи при наличии соответствующих предпосылок. Медикаментозные сыпи появляются при нанесении на кожу лекарственных веществ в виде различных мазей, паст и других способах наружного применения. После попадания на кожу таких веществ на этом участке появляются эритема и сильный зуд. Медикаментозные дерматозы могут принимать затяжное течение.