В активной фазе клеточные инфильтраты встречаются чаще по сравнению с межцриступным периодом. По данным Сиокава и Ватанабе, клеточные инфильтраты чаще появляются в более молодом возрасте и во время первых атак ревматизма, с возрастам же, в особенности у пожилых людей, интенсивность клеточных реакций ослабевает. Таким образом, подчеркивается роль возрастного фактора в развитии воспалительного процесса при ревматизме, на что выше уже указывалось. Воспалительные изменения в синовиальной оболочке совпадали с клиническими проявлениями болезни в виде болей в суставе, припухлости, покраснения кожи. Биопсия синовиальной оболочки сустава имеет диагностическое значение, так как наличие клеточных инфильтратов в синовиальной оболочке совпадает с некоторыми клинико-лабо-раторными пробами, а именно повышенной РОЭ, накоплением в сыворотке мукопротеидов, сиаловых кислот, положительной реакцией на С-реактивный белок.
Следует отметить, что за последние годы значительно реже встречаются цветущие формы ревматического поражения сердца по сравнению с теми картинами, которые описывались В. Т. Талалаевым, Клинге, Гроссом и др. В большинстве случаев в сердце и в резецированных ушках обнаруживаются различные картины дезорганизации соединительной ткани и так называемые затухающие гранулемы. Значительно реже также встречаются на секционном материале свежие бородавчатые эндокардиты, что, видимо, связано с воздействием на организм больного всего арсенала современных лечебных средств, в том числе и эндокринных препаратов. Для того чтобы получить полное представление о характере ревматического поражения сердца, необходимо проводить тщательное исследование с помощью современных гистохимических методов соединительнотканного каркаса сердца.
Экстрасистолия при ревматическом миокардите блокада, симптом Вольфа – Паркинсона-Уайта, блокада правой ножки пучка Гиса, предсердный ритм, альтернирующий пульс и др. При миокардите у детей, следовательно, могут наблюдаться осе известные виды нарушений сердечного ритма и проводимости, но с различной частотой. Некоторые из этих нарушений сердечного ритма могут иметь преходящий характер, другие держатся довольно длительно, оставаясь и в неактивной фазе болезни.
На электрокардиограмме, помимо удлинения интервала p-q, зазубренности комплекса qrs, увеличения систолического показателя, могут отмечаться различные изменения зубцов и интервалов (понижение, расширение и расщепление зубца Р, снижение вольтажа зубца Т во всех отведениях, нередко он становится изо-электрическим, двухфазным или отрицательным, снижение или повышение интервала 5-Т по отношению к изоэлектрической линии).
На фонокардиограмме, помимо отмеченных изменений у демонстрируемого больного, может быть: увеличение I тона, уменьшение или увеличение II тона, расщепление их, особенно II тона, появление III и IV тонов («ритм галопа»), диастолический шум небольших осцилляции, чаще всего одновременно на верхушке сердца и на основании, который в последующем исчезает.
Все описанные изменения, свойственные диффузному ревматическому миокардиту, могут встречаться в самых различных сочетаниях и различной степени их интенсивности. Кроме того, следует учитывать, что в острой фазе ревматического процесса характерна вариабельность всех проявлений в зависимости от локализации, обширности поражения и характера воспалительного процесса, фазы болезни и возраста ребенка.
Наряду с диффузным миокардитом при ревматизме у детей может встречаться и очаговый миокардит, который имеет относительно легкое течение, клинически подтверждается мало выраженными симптомами и обычно заканчивается полным выздоровлением. Изолированное поражение эндокарда при ревматизме у детей в настоящее время встречается значительно реже по сравнению с прошлыми годами. Клиническая симптоматика при поражении эндокарда, особенно в начальной фазе болезни, иногда бывает неясной, и диагноз ревматического эндокардита у детей в таком случае оказывается весьма трудным, хотя в эндокарде уже имеются патогистологические и гистохимические изменения.
Для острого ревматического миокардита характерна стойкая тахикардия, резко усиливающаяся даже при незначительном физическом напряжении. Границы относительней сердечной тупости могут быть несколько расширены. Тоны сердца, как правило, приглушены. Обычно выслушивается дующий систолический шум разной интенсивности в области верхушки с проведением его влево, что является следствием относительной недостаточности митрального клапана. Изредка определяется также и мезодиастолический шум, трудно отличимый от диастолического шума при митральном стенозе. При аускультации может выслушиваться трехчленный ритм – протосистолический или протодиастолический ритм галопа.Изменения на ЭКГ выявляются довольно рано и могут характеризоваться неполной атриовентрикулярной блокадой (продолжительность PQ от 0,20-0,24 с и более), уширением комплекса QRS, снижением вольтажа зубцов комплекса QRS, деформацией зубцов Г и Р, расширением зубца Р, увеличением систолического показателя и др. Могут отмечаться нарушения ритма в виде экстрасистолии, интерференции с диссоциацией и др.
Атриовентрикулярная блокада обычно не является стойкой и в большинстве случаев исчезает вместе с прекращением экссудативной фазы миокардита. Очень редко нарушения атриовентрикулярной проводимости сочетаются с периодами Самойлова – Венкебаха. Полная атриовентрикулярная блокада в остром периоде ревмокардита в подростковом возрасте встречается крайне редко. Повторные атаки могут приводить к подострой сердечной недостаточности. Отдаленный прогноз при остром диффузном первичном ревматическом миокардите при своевременном лечении благоприятный. Большие трудности возникают при обследовании больных ревмокардитом с минимальной степенью активности процесса, который все чаще отмечается в последние годы. Именно таким больным правильный диагноз нередко ставят с большим запозданием, что определяет и неправильную терапевтическую тактику и лишь появление у больного явных признаков ревматического вальвулита или формирующегося порока сердца наводит врача на мысль о перенесенном ревмокардите.
Ревматический процесс у таких больных начинается исподволь. Болезнь развивается медленно с неясно очерченной клинической симптоматикой и с затяжным (иногда волнообразным) течением воспалительного процесса. У больных отмечается приглушенность сердечных тонов, наклонность к тахикардии. На верхушке или в пятой точке сердца выслушивается мягкий систолический шум, в ряде случаев шум бывает более продолжительным, имеет дующий характер с тенденцией к распространению влево от верхушки. На фоне активного противоревматического лечения по мере стихания ревматического процесса систолический шум ослабевает или совсем исчезает.
