Удаление матки
28 Июл
Без рубрики Комментариев нет
В верхний угол раны вставляется широкое зеркало, которое ориентируется строго по ходу общей подвздошной артерии. Мочеточник отводится медиально. Отыскивается внутренняя подвздошная артерия. Зажимом Пеана (в левой руке хирурга) в 2 см от ствола общей подвздошной артерии захватывается фасциальная пластинка, покрывающая внутреннюю подвздошную артерию. Желобоватым зондом (в правой руке) артерия отделяется на протяжении 1,5-2 см от окружающих ее соединительнотканных тяжей и одноименной вены. При этом следует помнить, что внутренняя подвздошная вена своей передней стенкой примыкает к одноименной артерии, а задней – находится в костном желобке. В случае ее повреждения ушивание сопряжено с большими трудностями. Поэтому манипулирование на подчревной артерии до ее полного отделения должно быть весьма осторожным и бережным. Изолировать подвздошную артерию от окружающих тканей следует на протяжении не более 2 см, чтобы не нарушить кровоснабжение ее стенки. Артерия легче выделяется, если при этом воспользоваться гидравлической препаровкой и периваскулярно ввести раствор новокаина в стенку сосудистого влагалища. С помощью лигатурной иглы Купера под артерию подводятся 2 шелковые лигатуры, которые туго завязываются до полного соприкосновения стенок. При завязывании сосуда следует избегать вытягивания его из ложа, так как при инфильтрации окружающих тканей опухолью может повреждаться тонкая стенка вены. Производится ревизия параметрального пространства, восстанавливается целость вскрытой широкой связки. Аналогичным путем лигируется внутренняя подвздошная артерия на противоположной стороне.
Ниже передне-нижней ости подвздошной кости имеется еще третье возвышение, находящееся на границе с лонной костью; это возвышение называют подвздошнолонным бугорком. Между остями имеется углубление – малая подвздошная вырезка; межднередне нижней остью и подвздошно-лонным бугорком имеется Второе углубление-большая подвздошная вырезка. Сзади по краю подвздошной кости имеются два выступа; задневерхняя и задненижняя ости (spina ossis ilei posterior superior и spina ossis ilei posterior inferior). Внутренняя поверхность заднего отдела подвздошной кости представляет собой широкую бугристую площадку – ушковидную суставную поверхность, которой каждая подвздошная ость сочленяется с крестцом, образуя крестцово-подвздопиюе сочленение. Оба (правое и левое) крестцово-подвздошные сочленения скреплены натянутыми между крестцом и подвздошной костью мощными связками, проходящими как внутри этого сочленения, так и снаружи ого: внутри находятся межкостные крестцово-подвздошные связки, а сзади – задние крестцово-подвздошные связки. Лонная кость (OS pubis), иначе называемая лобковой, образует переднюю пенку газа. В лонной кости (правой и левой) различают три части: короткую и утолщенную-тело, примыкающее к вертлужной впадине и принимающее участие в образовании последней, и две ветви, расположенные под углом друг к другу, – верхняя, или горизонтальная, и нижняя, или нисходящая ветвь. Нисходящая ветвь лонной кости идет книзу, кнаружи и сливается с восходящей ветвью седалищной кости. Верхний край горизонтальной ветви ограничен сравнительно острым гребнем, на котором заметен выступающий лонный бугорок; кнаружи, в месте слияния лонной кости с подвздошной, этот гребень переходит з возвышение – подвздошно-лонный бугорок, далее в лонный гребень и переходит на подвздошную кость, замыкая таким образом спереди упомянутое костное кольцо входа. Правая и левая лонные кости своими горизонтальными и нисходящими ветвями соединяются друг с другом посредством полного сочленения, или симфиза. Симфиз (symphysis) состоит из треугольного клинообразного хряща, как бы вбитого сзади наперед; узкий край этого хряща обращен кпереди, а широкий – кзади.
По окончании анкилозирующего процесса боли стихают, возобновляясь иногда отдельными приступами. Анкилоз позвоночника не ведет ни к выпрямлению его физиологических изгибов, как это бывает иногда при ревматическом спондилоартрите, ни к резкому кифозу, как при травматическом спондилозе наблюдается умеренное пологое искривление позвоночника. В тазобедренных суставах анкилоз наступает в одних случаях в положении сгибания, в других-разгибания. Патологоанатомические изменения характеризуются двумя основными чертами: явлениями остеомаляции и окостенением связок. На рентгенограммах прозрачность тел позвонков бывает иногда выражена очень отчетливо, поперечные же отростки становятся почти невидимыми. Окостенению подвергается почти весь связочный аппарат. Меньше всего окостеневает большая передняя связка. Желтые связки, соединяющие дужки, превращаются в костные сталактиты, и, в конце концов, дужки и связки превращаются в сплошную костную пластинку. Рентгенограммы весьма характерны: на прозрачном фоне остеомалятического процесса выделяются две полосы проекции окостенения желтых связок, что дало повод сравнивать форму измененного отдела позвоночника с бамбуком. Часто можно видеть очень резкую тень от связок остистых отростков). Начальные явления сводятся к корешковым и суставным болям, распространяющимся и на те суставы, в которых анкилоз впоследствии не наступает. Первичные остеомалятические изменения, успевающие вызвать некоторые искривления, прежде чем наступает фиксирующее действие окостенения связок, дают основание считать окостенение связок компенсаторной реакцией. Болевой период соответствует воспалительному процессу, анкилоз-резидуальным явлениям. Основные различия между тремя группами спондилоартритов сводятся к следующему. Травматический спондилоз и ревматический спондилоартрит характеризуются развитием остеофитов. Но в первом случае болезнь имеет местный характер, ведет к резкому кифозу и поражению большой передней связки, а во втором-болезнь распространяется и захватывает весь связочный аппарат, обусловливая обилие остеофитов. Spondylosis rhizomelica не дает остеофитов, вызывает окостенение связок, особенно желтой, и связок остистых отростков, сопровождается остеомалятическими изменениями и отличается определенной последовательностью фаз развития.