Самопожертвование
Наиболее тяжелый уровень мазохистской сексуальной перверсии иллюстрируют пациенты, нацеленные на самокастрацию как часть религиозного ритуала или подчинения идеализированному, крайне садистскому примитивному объекту. Я лично не наблюдал таких случаев, хотя принимал пациентов, чьи самоповреждающие желания и поведение были частью несомненно психотической патологии. Я бы также поместил на этот уровень некоторых пограничных пациентов с самоповреждающим поведением, имеющим эротический характер, например, пациентов, которые грызут почти до мяса ногти на руках и проглатывают откусанное, занимаются самоповреждением пальцев на руках и ногах, или пациентов, чья мастурбация связана с самоповреждением гениталий. Группа пациентов с такими характеристиками, относится к синдрому злокачественного нарциссизма и в большой степени перекрывается с самодеструктивной, импульсивно суицидальной или самоповреждающей группой, описанной выше. Главное отличие состоит в повторяющемся характере самоповреждающего поведения; оно выглядит более хитрым и странным, чем взрывные деструктивные кризисы у предыдущей группы. Эротизация боли и самоповреждения, кажется, приобретает значение торжества над жизнью и смертью, болью и страхом и (бессознательно) надо всем миром объектных отношений. Такие пациенты имеют плохой прогноз при психотерапевтическом лечении.
В качестве резюме я предлагаю следующее подразделение мазохистских синдромов:
А. На невротическом уровне организации личности:
1) депрессивномазохистское расстройство личности;
2) мазохистская патологическая влюбленность;
3) мазохистская перверсия.
Б. На пограничном уровне организации личности:
1) садомазохистское расстройство личности;
2) сексуальный мазохизм с самодеструктивными или другими регрессивными чертами;
3) крайние формы самоповреждения и самопожертвования.
Некоторые приложения предложенного
мной подразделения
Перечисленные нозологии указывают на широкий спектр патологии, которую можно классифицировать как мазохизм, и на различные структурные и психодинамические условия, являющиеся кодетерминантами клинических особенностей и тяжести каждого из этих синдромов.
Одним из главных и очевидных измерений является универсальный характер мазохистских сексуальных особенностей как элементов сексуальной жизни на всех уровнях нормы и патологии. Тесная связь между эротическим мазохизмом и агрессией как в садомазохистских фантазиях, так и в поведении, и ключевая функция агрессии в определении тяжести мазохизма указывают на базовую динамику инстинктивных конфликтов на всех уровнях психопатологии: взаимодействие и использование либидинальных и агрессивных импульсов.
На невротических уровнях мазохизма агрессия используется на службе эротики; на пограничных уровнях мазохизма эротика используется на службе агрессии; на наиболее глубоком уровне мазохизма эротика вообще исчезает и оставляет место для произрастания того, что кажется культурой агрессии в наиболее чистом виде.
Качество и степень интеграции СуперЭго, повидимому, образуют дополнительный организующий центр мазохизма не только при постепенном превращении эротического мазохизма в моральный, но и при обеспечении рамок как эротического, так и морального мазохизма, которые четко дифференцируют мазохистскую патологию высокого уровня с хорошей интеграцией СуперЭго от синдромов более низкого уровня с тяжелой патологией СуперЭго. Общий уровень организации Эго — пограничный или невротический — окрашивает и качество объектных отношений, задающих матрицу для мазохистских фантазий и поведения, и ту степень, до которой сексуальный мазохизм может удерживаться в рамках интегрированных любовных отношений. Наконец, консолидация патологически грандиозного “Я” в качестве части нарциссической структуры личности приводит к процессам идеализации, полностью отличным от нормального нарциссического функционирования в контексте интегрированной трехчленной психической структуры. Эротическая идеализация, отражающая проекцию Эгоидеала, приводит совсем к другим результатам по сравнению с эротической идеализацией, отражающей проекцию патологически грандиозного “Я”.
Если говорить коротко, организация Эго, объектные отношения, развитие СуперЭго, нарциссическая организация и степень интеграции полиморфной перверсной детской сексуальности являются кодетерминантами уровня и клинических особенностей мазохистской патологии. Эдипова психодинамика, включая кастрационную тревогу и инцестуозные конфликты, является центральной при моральном мазохизме и мазохистской перверсии при невротической организации личности; смешивание этих конфликтов с патологически доминирующими преэдиповыми конфликтами, группирующимися вокруг преэдиповой агрессии, создает регрессивные условия, характерные для мазохистского синдрома на уровне пограничной организации личности.
Описанные мной клинические синдромы иллюстрируют тот факт, что на крайних полюсах спектра понятие мазохизма растворяется в других диагностических категориях и психодинамических соображениях. Например, нормальная переносимость боли (при тяжелой работе, отсрочке удовлетворения, признании собственной агрессии) в качестве части сублимационных усилий уже не является мазохизмом в узком смысле слова; эротическое возбуждение при боли легкой степени, игривое принуждение и унижение как части нормального сексуального взаимодействия выполняют так много функций и содержат в себе так много особенностей развития, что термин мазохизм не сообщает больше ничего специфического об этом поведении. На другом полюсе самодеструктивные и самопоражающие последствия пограничной и психотической психопатологии также уже не заслуживают термина мазохизм: в таких случаях там есть самодеструктивные аспекты, но вряд ли существует хоть какаято эротизация боли и еще меньше — моральный мазохизм. Действительно, Фрейд (Freud, 1920, 1924, 1937) связывал мазохизм с инстинктом смерти, так что, с его точки зрения, первичный мазохизм представляет собой инстинктивный источник саморазрушения; но приравнивание мазохизма и самодеструктивности на тяжелых уровнях психопатологии растворяет специфическое значение мазохизма как психопатологической единицы.
Другой фактор, влияющий на понимание мазохизма, это нормальный и патологический нарциссизм. Мазохистское подчинение обеспечивает нарциссическое удовлетворение; депрессивномазохистская личность получает нарциссическое удовлетворение от чувства, что она является жертвой несправедливого обращения, а потому морально выше своего объекта. Самонаказание как плата за нормальное сексуальное удовлетворение, или за успех, или за творчество также получает одобрение со стороны СуперЭго и, следовательно, приводит к росту самооценки. Поскольку нормальное и невротическое СуперЭго регулируют самооценку посредством направленных на себя одобрения или критики, мазохистские паттерны поведения имеют важные функции для невротически поддерживаемой самооценки и, в метапсихологических терминах, в поддержании нарциссических запасов Эго. Однако все невротические характерологические образования имеют такую нарциссическую функцию; здесь нет исключительной связи между мазохизмом и нарциссизмом. Самоидеализация, в фантазии связанная с мазохистской патологической влюбленностью, может рассматриваться в качестве примера нарциссических последствий [действия] нижележащей мазохистской структуры.
В отличие от этого, на наиболее тяжелом уровне патологической влюбленности, проекция патологически грандиозного “Я” создает нарциссические ожидания, имеющие качества самопоражения и впечатляющие наблюдателя как глубоко мазохистские. Однако здесь мазохизм, ограниченный одним объектным отношением, является в своей основе отражением нарциссической психопатологии, характерной для других объектных отношений пациента, и не имеет наказующей функции морального мазохизма и удовольствия от боли.
В одной из предыдущих работ я давал определение негативной терапевтической реакции как ухудшения состояния пациента, особенно когда он “сознательно или бессознательно воспринимает терапевта как хороший объект, пытающийся оказать ему важную помощь” (1984). Я предположил, что существуют три уровня негативной терапевтической реакции, исходящие из: 1) “бессознательного чувства вины”, что типично для депрессивномазохистских личностей; 2) “потребности разрушить получаемое от терапевта изза бессознательной зависти к нему”, типичное для нарциссических личностей; 3) “потребности разрушить терапевта как хороший объект изза бессознательной идентификации пациента с примитивным садистским объектом, требующим подчинения и страдания в качестве минимального условия для поддержания любых значимых объектных отношений”.
В свете представленных здесь находок, я бы хотел сейчас дать новую формулировку первому и наиболее легкому уровню негативной терапевтической реакции — исходящей из бессознательного чувства вины, — который действительно типичен для депрессивномазохистской структуры личности и может также возникать при психоанализе лиц с мазохистской перверсией невротического уровня. В противоположность этому, второй и третий уровни негативных терапевтических реакций относятся к другим типам мазохистской патологии.
Негативная терапевтическая реакция, вызванная бессознательной завистью к терапевту, типична для пациентов с нарциссической структурой личности, но она также может возникать у садомазохистских личностей, чье бессознательное чувство вины от того, что им помогают, подкрепляется завистью и досадой на терапевта за его свободу от деструктивного и самодеструктивного потенциала, которого эти пациенты не могут избежать. Поэтому я бы предположил, что негативная терапевтическая реакция, являющаяся результатом бессознательной зависти, не столь специфически связана с нарциссической патологией, как я считал раньше.
Что касается более тяжелых типов негативной терапевтической реакции — связанных с переживанием первичного объекта любви как деструктивного, так что любовь способна выражаться только в форме деструкции, — то мне кажется, что это составляет главную динамику наиболее тяжелых случаев мазохистской патологии, описываемой как в терминах диффузного самодеструктивного поведения, вызывающего характерологические особенности, так и примитивной сексуальной мазохистской перверсии с опасной (иногда даже для жизни) примитивизацией агрессии. В еще более ранней работе, основанной на описанном Якобсон (Jacobson, 1964) развитии СуперЭго, я указал, что, по моему мнению, вызывало патологию объектных отношений и развития СуперЭго у этих пациентов:
1) переживание внешних объектов как всемогущих и жестоких;
2) чувство, что любое хорошее, любящее, взаимно удовлетворяющее отношение с объектом является хрупким, легко разрушаемым и, что еще хуже, содержит в себе семена возможных нападок со стороны слишком сильного и жестокого объекта;
3) чувство, что полное подчинение объекту — это единственное условие выживания, поэтому все связи с хорошим и слабым объектом должны быть более жесткими;
4) как только достигается идентификация с жестоким и всемогущим объектом, возникает веселящее чувство силы и радости, свободы от страха, боли и угроз и ощущение, что удовлетворение агрессии — это единственная значимая форма отношений с окружающими;
5) в качестве альтернативы находится способ отступления путем принятия полностью фальшивого, циничного или лицемерного способа общения, устранения всех суждений, которые подразумевают сравнение между хорошими и плохими объектами, и отрицания важности любых объектных отношений, или успешное маневрирование в хаосе любых человеческих отношений (1984).
Я также нахожу полезной мысль Фэйрберна (Fairbairn, 1954) об установлении “моральной защиты от плохих объектов” в форме внутрипсихического преобразования интернализованных отношений с плохими первичными объектами. Несомненно, что данное Якобсон (Jacobson, 1964) описание ранних уровней развития СуперЭго и описание Фэйрберном трудностей, возникающих при интернализации плохих объектов, имеют поразительное сходство — если мы выйдем за границы семантических барьеров и существующих между ними базовых метапсихологических различий. Позвольте мне процитировать Фэйрберна:
“Становясь плохим, он на самом деле принимает на себя бремя “плохости”, заключенной до этого в его объектах. Так он пытается очистить их от “плохости”; и в той степени, в которой ему это удается, получает в награду чувство безопасности, которое характерно для человека, окруженного хорошими объектами. Сказать, что ребенок принимает на себя бремя “плохости”, заключенной до этого в его объектах, значит сказать, что он интернализует плохие объекты. Чувство внешней безопасности, возникающее в результате этого процесса интернализации, однако, сильно ослабляется изза присутствия внутри него интернализованных плохих объектов. Внешняя безопасность, таким образом, приобретается ценой внешней небезопасности, потому что его Эго отдается на милость банде внутренней пятой колонны или преследователей, против которых необходимо вначале создать, а затем консолидировать жесткие защиты…
Коль скоро ребенок склоняется на сторону своих интернализованных плохих объектов, он становится условно (т.е. морально) плохим в отношениях со своими интернализованными плохими объектами (т.е. своим СуперЭго); а коль скоро он сопротивляется требованиям со стороны интернализованных плохих объектов, он становится условно (т.е. морально) хорошим, с точки зрения СуперЭго. Очевидно, что лучше быть условно хорошим, чем условно плохим; но при отсутствии условной “хорошести” лучше быть условно плохим, нежели безусловно плохим…
Лучше быть грешником в мире, управляемом Богом, чем жить в мире управляемом дьяволом… В мире, где правит дьявол, человек может избежать “плохости”, став грешником; но он плох, потому что мир вокруг него плох. Более того, у него совсем нет ощущения безопасности и нет надежды на спасение. Единственная перспектива для него — это смерть и разрушение”.
К какой бы модели мы ни склонялись, но постоянное влияние со стороны ранних садистских предшественников СуперЭго, важнейшая черта самых глубоких уровней мазохистской патологии, оказывает разрушительное действие на всю следующую за этим интернализацию объектных отношений. Во внутреннем мире таких пациентов и, следовательно, в воспринимаемой ими реальности межличностных отношений человек либо крайне могуществен и жесток, либо ему грозят разрушение и эксплуатация. Если хорошие объектные отношения находятся в постоянной опасности разрушения со стороны этих зловещих сил, они подвергаются обесцениванию изза присущей им слабости. Так примитивная патология СуперЭго и патология любых других интернализованных объектных отношений подкрепляют друг друга. Активация этих садистских предшественников СуперЭго в переносе при наиболее тяжелых из описанных нами разновидностях мазохизма отражается в садомазохистских отношениях с аналитиком, обусловливающих наиболее тяжелые типы негативной терапевтической реакции. Пациент требует от терапевта, чтобы тот был плохим — в качестве примитивной защиты от агрессии, в противном случае остающейся диффузной и опасной; но сама эта “плохость” терапевта угрожает пациенту невозможностью получить от него чтолибо хорошее. Многократные интерпретации терапевтом этого регрессивного уровня переноса имеют ключевое значение для оказания помощи пациентам в преодолении глубоко регрессивной мазохистской психопатологии.
4. ИСТЕРИЧЕСКИЕ И СЦЕНИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
В настоящей главе я описываю два взаимосвязанных расстройства личности. Первое — это истерическое расстройство личности, для которого характерно сравнительно сохранное чувство идентичности, способность к стабильным, дифференцированным, эмоционально богатым и эмпатичным отношениям с окружающими, включая способность выдерживать их амбивалентность и сложность, и преобладание защитных механизмов, основанных на вытеснении. Истерическое расстройство личности, определяемое так, как я это делаю здесь, не входит в DSMIIIR.
Второе — это сценическое (histrionic) расстройство личности, которое здесь соответствует тому, что значится в DSMIIIR под тем же названием. Это расстройство соответствует тому, что другие называют “инфантильным”, “истероидным”, “истероидным дисфорическим”, “эмоционально нестабильным” и “типами истериков 3 и 4 по Зетцель” (Zetzel, 1968): у пациентов, которые им страдают, внешне истерические симптомы скрывают более тяжелую патологию. Сценическое расстройство личности входит в категорию пограничной организации личности; оно характеризуется синдромом размытой идентичности, тяжелой патологией объектных отношений и преобладанием примитивных защитных операций, основанных на расщеплении.
Спорные вопросы
Путаная и перекрывающаяся терминология и сдвигающиеся клинические и теоретические рамки внутренне разъедают эту область расстройств личности, ранее объединенную вместе под название “истерия”. Некоторые эмпирические исследования, выполненные здесь (в США) и за рубежом (исчерпывающий обзор которых выполнен Мерски (Mersky, 1979), авторами сборника по истерии под редакцией Роя (Roy, 1982), а также Кавенаром и Уолкером (Cavenar and Walker, 1983)), несколько прояснили эти вопросы, одновременно указав на те области, где попрежнему существуют взаимная несогласованность и дефицит информации.
С одной стороны, согласие, кажется, существует в том, что чем более тяжелым является расстройство личности пациента в рамках истерического спектра, тем более вероятно наличие симптомов, соответствующих “конверсионной истерии”. Точно так же пациенты с тяжелыми “диссоциативными реакциями” или даже с психотическими реакциями, которые можно классифицировать как “истерические психозы” также демонстрируют тяжелые нарушения личности в рамках широкого спектра, прежде называвшегося “истерическим”. Эти нарушения, однако, перекрываются с нарушениями личности, входящими в спектр “пограничной” патологии.
С другой стороны, чем более расстройство личности соответствует “истерической личности” из психоаналитической литературы (расстройство личности при достаточно хорошем функционировании, или “невротическая” часть спектра “истерических” личностей), тем слабее связи между конверсионными симптомами, диссоциативными реакциями и истерическим расстройством личности как таковым. Если говорить коротко, то парадоксальное впечатление, производившееся литературой по истерии в прошлом, состоит в том, что связи между расстройством личности, конверсионной реакцией и диссоциативными симптомами тем сильнее, чем грубее нарушения личности и чем сильнее они смешаны с другими тяжелыми типами нарушений личности, и тем слабее, чем более дифференцированно проявляются характеристики именно истерической личности.
Проведение более четкого различия между конверсионным синдромом, диссоциативным синдромом и расстройством личности кажется вполне обоснованным первым шагом в прояснении этой области психопатологии.
Главная проблема, которая в течение многих лет обсуждается в литературе (Marmor, 1953; Chodoff and Lyons, 1958; Easser and Lesser, 1965, 1966; Lazare, 1971; Luisada et al., 1974; Chodoff, 1974; Blacker and Tupin, 1977; Krohn, 1978; Millon, 1981; Tupin, 1981) состоит в следующем: можно ли рассматривать истерическую личность в терминах тяжести патологических черт характера или следует делать различие между “истерическим расстройством личности”, соответствующим классическим описаниям, выполненным Райхом (Raich, 1953), Абрахамом (Abraham, 1979), Виттельсом (Wittels, 1931) и Фенихелем (Fenichel, 1945), и расстройством личности, соответствующим более регрессивному, “пограничному” уровню организации личности, которое называют “истероидным” (Easser and Lesser, 1965), “типом 3 и 4 по Зетцель” (Zetzel, 1968), или “инфантильной” личностью (Kernberg, 1975).
DSMIIIR несомненно причисляет сценическое расстройство личности к этому второму, более нарушенному типу. Можно возразить, что DSMIIIR выбирает путь объединения всего спектра истерических расстройств личности под заголовком “сценическое расстройство личности”, а не пытается предложить разграничение двух типов, которое вроде бы подкрепляется клиническими данными. Клиническое описание данного расстройства в DSMIIIR, однако, отвергает такое предположение: описание соответствует только регрессивной части спектра и оставляет за скобками то, что можно было бы назвать “истерической личностью”.
Независимо от того, каких взглядов — концептуальных, клинических и исследовательских — придерживаются специалисты, имеющие дело с этой психопатологией, я думаю, обоснованно согласиться хотя бы прояснить семантические вопросы: 1) классическая истерическая личность включает в себя широкий спектр близких к ней патологических черт характера — от истерического расстройства личности как такового, относящегося к “высокому” уровню, до “сценического” (в смысле DSMIIIR), или истероидного, или инфантильного, или типа 3 и 4 по Зетцель, расстройства личности, относящегося к низкому уровню; 2) это расстройство личности “низкого” уровня также соответствует тому, что DSMIIIR и эмпирические исследователи, работающие в этой области, называют “пограничным расстройством личности”. Психоструктурная концепция Стоуна (Stone, 1980; см. также Kernberg, 1984) рассматривает инфантильную личность (пограничное расстройство личности, по DSMIIIR) как один из типов, входящих в более широкий спектр “пограничной организации личности”.
По эвристическим соображениям, я буду использовать термин истерическое расстройство личности для описания высшего уровня этого континуума и рассматривать его отдельно от “сценического расстройства личности”, соответствующего нижнему уровню спектра. В действительности, клиницист встречается с пациентами, представляющими промежуточные уровни психопатологии, так что эти “чистые” типы можно рассматривать либо как полюса континуума, либо как дискретные типы личности с переходными формами.
Клинические описания
Как истерическое, так и сценическое расстройства личности имеют разные характеры у мужчин и женщин. Особенности этих расстройств, общие для каждого из двух полов, представлены в следующих описаниях.
Истерическая личность у женщин
Главная характеристика этих женщин — эмоциональная лабильность. Они легко вступают в отношения с окружающими и способны на теплые и поддерживающие привязанности — при том, что важным исключением является заторможенность их сексуальности. Они обычно эмоционально демонстративны и даже театральны, но проявления аффектов находятся под контролем и имеют социально адаптивный характер. Тот способ, которым они драматизируют свои эмоциональные переживания, может производить впечатление, что их эмоции поверхностны, но исследование говорит об обратном: их эмоциональные переживания подлинны; эти женщины могут быть эмоционально лабильны, но они не являются непостоянными и непредсказуемыми в своих эмоциональных реакциях. Они теряют эмоциональный контроль только перед лицом тех, с кем находятся в интенсивном конфликте, особенно имеющем сексуальную или конкурентную природу.
С этими людьми истерические женщины склонны впадать в эмоциональный кризис, но они всегда обладают способностью восстановления после него и впоследствии реалистически оценивают этот кризис. Они легко плачут и склонны к сентиментальности и романтизму, но их когнитивные способности сохранны, и понимание ими сложных человеческих реакций находится в ярком противоречии с явной незрелостью их эмоциональных проявлений. Различие между их в целом приемлемыми социальными взаимоотношениями и специфическими объектными отношениями, связанными с сексуальностью, состоит в том, что они склонны демонстрировать инфантильное, регрессивное поведение только в ситуациях, которые имеют реальный или символический сексуальный характер и касаются людей, воспринимаемых ими как носителейиодительских ролей. Их импульсивность ограничена такими специфическими взаимодействиями или редкими ситуативными аффективными вспышками.
Истерические пациенты общительны и активно вовлечены в отношения с окружающими. Эта экстраверсия проявляется в легкости социальных контактов и окрашена тенденцией к эксгибиционизму и чрезмерной зависимости от окружающих. Они хотят, чтобы их любили, хотят находиться в центре внимания и притяжения, особенно в ситуациях с сексуальным оттенком. Их зависимость от того, как другие люди их оценивают, сбалансирована четким ощущением того, каким социально признанным реальным требованиям они должны соответствовать, чтобы получать эту любовь и одобрение, а их детская, льнущая зависимость ограничена сексуальным контекстом. В реальности детская установка в близких отношениях и в целом зрелая установка в обычных социальных взаимодействиях являются ключевыми характеристиками истерической личности. Некоторые истерические женщины кажутся робкими или застенчивыми, но тем не менее они подспудно излучают провоцирующую сексуальную соблазнительность, что может даже акцентироваться этой робостью.
Женщины с истерической личностью обычно демонстрируют псевдогиперсексуальность в сочетании с сексуальной заторможенностью; они одновременно сексуально провокативны и фригидны. Их сексуальные привязанности имеют характер треугольника, в котором они находятся вместе с мужчинами, недоступными или связанными с другими женщинами. Их провокативное поведение может вызывать у мужчин сексуальный отклик, который они затем воспринимают как нападение или оскорбление и на который реагируют со страхом, негодованием и отвержением.
Истерическая женщина склонна к конкуренции как с мужчинами, так и с женщинами. Конкуренция с мужчинами содержит в себе скрытые страхи и конфликты, связанные с сознательно или бессознательно ощущаемой униженностью по сравнению с ними. Подтипы покорной или конкурентной истерических личностей отражают характерологические фиксации на этих подчиненных — часто мазохистских — и конкурентных паттернах. Психоаналитическое исследование обычно раскрывает, что женщины используют регрессивное инфантильное поведение как защиту от вины за взрослые аспекты сексуальности. Некоторые женщины склонны подчиняться мужчинам, которых они воспринимают как садистов, во искупление чувств вины и в качестве платы за сексуальное удовлетворение. Большой интерес представляет дифференцированность характера конкуренции этих пациенток с мужчинами и женщинами в отличие от более регрессивно недифференцированных паттернов патологических реакций на мужчин и женщин у пациентов со сценическим расстройством личности.
Некоторые дополнительные аспекты истерической личности, описанные в более ранней литературе, в последнее время были поставлены под сомнение. Например, раньше предполагалось, что истерические пациенты высоко внушаемы. Клинические наблюдения указывают на то обстоятельство, что внушаемость возникает только в контексте идеализированных, романтизированных и льнуще зависимых отношений и легко может сменяться подозрительностью, недоверием, надутостью и упрямством в условиях интенсивной конкуренции с мужчинами или женщинами.
Другая характеристика, обычно приписываемая истерической личности, — чрезмерная зависимость. Как уже отмечалось, зависимость характерна только для некоторых очень тесных отношений. Третья подразумеваемая характеристика истерических пациентов — эгоцентризм: сосредоточенное на себе, извиняющее себя, тщеславно эксгибиционистское, требующее к себе внимания поведение этих пациенток и их чувствительность к реакциям других людей. Но данная характеристика не соответствует их действительной способности к глубоким отношениям с окружающими, стабильности их привязанностей, преданности и приверженности. Другие атрибуты, подразумевающие недостаточную способность к эмоциональной вовлеченности вкупе с недостатком моральных функций также не характерны для этого расстройства личности — например, эмоциональная поверхностность, ложные аффекты, лживость и pseudologia fantastica, упоминаемые в более ранней литературе.
Шапиро (Shapiro, 1965) и Горовиц (Horowitz, 1977) описывают когнитивный стиль истерических пациентов, который характеризуется склонностью к глобальному (по сравнению с детальным) восприятию, избирательным невниманием и скорее импрессионистическими, нежели точными представлениями. Эти характеристики могут отражать общую, основанную на вытеснении организацию защитных функций, которые вместе с торможением конкурентности (благодаря бессознательному чувству неполноценности как женщины) вносят свой вклад в интеллектуальную затормо¬женность.
Истерическая личность у мужчин
Блэкер и Тьюпин (Blacker and Tupin, 1977) обобщили характеристики пациентовмужчин с истерическим и сценическим расстройствами личности. При описании они используют модель континуума патологий характера, ранжирующихся по своей тяжести, под общим заголовком “истерические структуры”. Мужчины с истерической личностью обнаруживают такую же склонность к эмоциональной драматизации и аффективной лабильности, что и истерические женщины. Они также демонстрируют взрывы эмоций или аффективные вспышки, импульсивное и инфантильное поведение в условиях близкой эмоциональной вовлеченности при сохранении способности к дифференцированному поведению в обычных социальных условиях.
Мужчины с истерической личностью проявляют несколько паттернов расстройств сексуальной адаптации. Один из паттернов характеризуется качеством псевдогипермаскулинности, театральным преувеличением принятого в культуре маскулинного поведения, обычно с акцентом на независимости, и установку на доминирование и превосходство над женщинами в сочетании с детской надутостью, если эти ожидания не сбываются.
Связанный с этим паттерн, хотя внешне он выглядит как противоположный, — соблазняющее, слегка женственное, инфантильное сексуальное поведение, сочетающее склонность к флирту и гетеросексуальному промискуитету с зависимым, детским отношением к женщинам. В других случаях тип инфантильного Дон Жуана сочетается с акцентом на маскулинной внешности и манерах, а также с легкой зависимостью и детским поведением и склонностью к зависимым, хотя и быстро кончающимся отношениям с доминантными женщинами.
При лечении как женственные, так и гипермаскулинные типы проявляют подспудную сознательную или бессознательную вину за глубокие сексуальные отношения с женщинами и удивительную неспособность к идентификации со взрослой мужской сексуальной ролью в отношениях с женщинами, что находится в резком контрасте с их внешне демонстрируемым поведением. Такие характеристики, особенно представленные псевдогипермаскулинным типом, соответствуют тому, что Райх (Reich, 1933) назвал “фаллическинарциссическим характером”. Такие случаи необходимо дифференцировать от более тяжелого сценического расстройства личности у мужчин и от сексуального промискуитета как симптома нарциссического расстройства личности у мужчин с соответствующей тяжелой патологией объектных отношений.
Сценическая личность у женщин
Эти пациентки демонстрируют эгоцентричное, самоизвиняющее поведение, которое может также сопровождаться сильной зависимостью от окружающих, но их льнущая зависимость не обнаруживает той взаимности, которая характерна для отношений при истерическом расстройстве личности. В то же время сценические пациентки обладают большей способностью к эмоциональной вовлеченности, чем эмоционально отстраненные и дистантные женщины с нарциссическим расстройством личности. Цепкость и стабильность их крайне незрелых привязанностей контрастируют с отсутствием этой черты у нарциссических личностей.
В отличие от истерического расстройства личности сценические личности проявляют диффузную эмоциональную лабильность, недифференцированные отношения со значимыми другими и незрелые, эгоцентричные эмоциональные привязанности. В проти¬воположность социально приемлемой экстраверсии истерических личностей сценические личности склонны к сверхидентификации с другими и проекции на них своих нереалистических, фантазийных намерений. Драматизация аффекта у такой женщины, эмоци¬онально непостоянное и лабильное поведение, общая возбудимость и изменчивость реакций говорят о лежащей за ними эмоциональной поверхностности и неспособности к дифференцированным объектным отношениям. Сценические личности испытывают большие трудности в глубоком понимании самих себя и других людей, а детская прилипчивая природа всех их объектных отношений контрастирует с истерическими личностями. Выбор ими супруга или сексуального партнера также часто совершенно неадекватен.
Зависимые и эксгибиционистские черты при сценическом расстройстве личности менее сексуализированы, чем при истерическом расстройстве личности. Сценическая личность может использовать сексуальное поведение глубоко и неадекватно для проявления своих потребностей в эксгибиционизме и зависимости, у нее меньше сексуальных торможений, и она гораздо чаще склонна к промискуитету по сравнению с истерической личностью. В сексуальной жизни сценической личности существует меньше особенностей, связанных с вытеснением, но гораздо больше общих диссоциативных особенностей, таких как чередование противоречивых сексуальных фантазий и поведения (выражающихся в полиморфной инфантильной сексуальности). Уровень патологичности каждых конкретных межличностных отношений зависит от степени вовлеченности в эти отношения или близости с другим человеком.
Сценическая личность может проявлять мазохистские склонности, но последние не имеют тесной связи с сексуальным поведением. Она диффузно импульсивна, что приводит к непредсказуемости, объясняющей нестабильность и интенсивность отношений с окружающими, и проявляет неадекватную, сильную или неконтролируемую злость и быстрые смены настроения. Она склонна к суицидальным жестам и попыткам, использует суицидальные фантазии и желания для привлечения внимания и получения поддержки. Манипулятивные угрозы суицида являются только одним из аспектов в целом манипулятивных межличностных отношений. Такие пациентки часто лгут, проявляют антисоциальное поведение и pseudologia fantastica. Такие случаи надо отличать от антисоциального, дополняющего нарциссическое, расстройства личности: прогноз и при лечении, и без него для антисоциальной личности намного хуже.
У сценических пациенток есть склонность к возникновению чувства деперсонализации и (в условиях крайнего стресса) к появлению временных психотических симптомов, не достаточных по тяжести или продолжительности для постановки дополнительного диагноза. Эти характеристики в дополнение к нарушениям идентичности и уже описанным общим особенностям также соответствуют характеристикам, указанным для пограничного расстройства личности в DSMIIIR. С этими ограничениями диагностические критерии сценического расстройства личности, выделенные в DSMIIIR, адекватно отражают существенные характеристики пациенток с таким расстройством личности.
Сценическая личность у мужчин
Сценические личности у мужчин обычно представлены размытой идентичностью, тяжелыми расстройствами объектных отношений и слабостью контроля за импульсами. Они также проявляют промискуитетное, часто бисексуальное и полиморфноперверсное сексуальное поведение, антисоциальные тенденции и (с удивительной частотой) сознательную или бессознательную эксплуатацию органически или психогенно обусловленных соматических симптомов. Мужчины — пациенты с “неврозом компенсации” или ипохондрией часто проявляют эмоциональную незрелость, склонность к драматизации, аффективную поверхностность и импульсивность, характерные для сценического расстройства личности, наряду с антисоциальными чертами и склонностями к эксплуатации в своих отношениях с представителями помогающих профессий. Так называемые хаотические или находящиеся под властью импульсов (impulseridden) расстройства личности, описанные ранее, которые не соответствуют антисоциальной личности как таковой, отражают то, что сегодня мы бы диагностировали как сценические или нарциссические расстройства личности, функционирующие на явно пограничном уровне. Действительно, во всех случаях мужчинпациентов со сценическими чертами важен дифференциальный диагноз с нарциссическими и антисоциальными расстройствами личности, что является определяющим для прогностических и терапевтических оценок.
Клиническое течение и прогноз
Хотя до сих пор не существует эмпирических исследований, обеспечивающих твердую основу для прогноза случаев истерических и сценических расстройств, есть наблюдения, свидетельствующие, что женщины с истерическим расстройством личности начинают лучше функционировать в среднем и пожилом возрасте, так что встает вопрос, в какой степени присущая им хорошая сила Эго, способность к заинтересованности в других людях при работе и профессиональной деятельности и постепенная компенсация сексуальных торможений и конфликтов в течение жизни облегчают им социальную и внутрипсихическую адаптацию в этом возрасте. Сценическое расстройство личности, в отличие от этого, часто приводит к декомпенсации в зрелые и пожилые годы. Кумулятивный эффект неспособности придерживаться личных, профессиональных, культурных и социальных ценностей, частые нарушения или неудачи в близких отношениях и размытая идентичность, типичные для личности таких пациентов, — все это может препятствовать обычному социальному научению и приводить к порочному кругу, ухудшающему их функционирование с годами.
Истерическое расстройство личности имеет при психоаналитическом лечении блестящий прогноз. Сценическое расстройство личности дает только умеренно благоприятный прогноз при модифицированном психоаналитическом лечении, но имеет более хороший прогноз при психоаналитической или эксплоративной (exploratory) психотерапии. Совершенствование психоаналитической психотерапии для пограничных расстройств личности в последние годы привело к улучшению прогноза для этих пациентов.
Этиология
Фрейд подчеркивал важность генитальной стадии развития и эдипова комплекса при истерии. Абрахам дополнил эту идею исследованиями в области женского комплекса кастрации, особенно описанием “типа исполнения желаний” и “мстительного типа” истерических личностей у женщин (Abraham, 1920). Абрахам уделил особое внимание аспекту зависти к пенису — тому бессознательному конфликту, который отражается в самом описании истерической личности. Виттельс (Wittels, 1931), Райх (Reich, 1972) и Фенихель (Fenichel, 1945) также внесли свой вклад в понимание отношений между бессознательными внутрипсихическими конфликтами и феноменологическими характеристиками истерической личности. Все они указывали на эдипов комплекс, кастрационную тревогу и зависть к пенису как на основу динамики этой личности, и предполагали, что прегенитальные конфликты, в особенности оральные фантазии и черты характера, представляют собой защитную регрессию от эдипов. Все они подчеркивали преобладание вытеснения и связанных с ним защит — таких, как замещение, аффективные вспышки, обращение аффекта, истерические типы идентификации — и указывали на проявления инстинктивных конфликтов и защит в трансферентном неврозе истерических пациентов.
Мармор (Marmor, 1953), наоборот, предполагал, что оральные фиксации имеют для истерического характера наибольшее значение, что они придают последующему эдипову комплексу этих пациентов сильный прегенитальный оттенок и что большая распространенность истерии среди женщин частично отражает культуральное одобрение “оральной агрессивности, зависимости и пассивности” как женственных черт, более приемлемых у женщин, чем у мужчин. Последующие дискуссии в психоаналитической литературе, стимулируемые статьей Мармора, постепенно привели к осознанию того обстоятельства, что действительно существуют пациенты с преимущественно оральными конфликтами, сосредоточенными на патологической зависимости, пассивности, свидетельствующие о глубоких нарушениях преэдиповых отношений младенца и матери, но эти случаи соответствуют тому, что мы сейчас называем сценическим, инфантильным или истероидным расстройством личности, тогда как психодинамика кастрационной тревоги и эдипова комплекса соответствуют истерической личности как таковой, как мы ее сейчас определяем.
Иссер и Лессер (Iasser and Lesser, 1965, 1966), Зетцель (Zetzel, 1968; см. также Kernberg, 1975) сосредоточивали внимание на связи между степенью тяжести нарушений в рамках истерического спектра и соответствующих им различиях наиболее распространенных бессознательных конфликтов, защитных операций, структур Эго и характеристик переноса. Согласно этим авторам, преобладающими конфликтами истерической личности как таковой являются эдиповы конфликты, относящиеся к генитальной фазе психосексуального развития. Структура Эго у этих пациентов организована вокруг вытеснения и характеризуется твердой Эгоидентичностью, что отражается в типичных проявлениях невротических переносов. Оральные регрессии этих пациентов являются временными и защитными по своему характеру и могут быть разрешены с помощью интерпретаций, приводя к центральным для них эдиповым конфликтам. Сценические, инфантильные, истероидные или расстройства личности типа 3 и 4 по Зетцель, наоборот, обычно демонстрируют сгусток преэдиповых и эдиповых черт при преобладании преэдиповой (особенно оральной) агрессии и организацию Эго вокруг примитивной диссоциации или расщепления и родственных им защитных механизмов. В лечении это находит выражение в форме примитивных “частичнообъектных” переносов, типичных для пограничных пациентов.
Семейная динамика и культуральные факторы
Хотя основная информация в этой области исходит из изучения историй болезни пациентов и психоаналитического исследования их прошлого опыта, литературные данные все более сходятся на том, что женщины с истерическим расстройством личности происходят из довольно стабильных семей, имеющих общие характеристики. Их отцы описываются как соблазняющие, часто сочетающие сексуально соблазняющее и сверхстимулирующее поведение по отношению к дочерям с резким, авторитарным и иногда сексуально пуританским отношением: соблазн со стороны отца в детстве обычно меняется на запрет на сексуальные и любовные увлечения в подростковом возрасте. Матери этих пациенток описываются как доминирующие и контролирующие жизнь дочерей, часто возникает впечатление, что они пытаются реализовать свои неосуществленные мечты в дочерях. В то же время эти матери эффективны и ответственны дома и в общественной жизни.
Меньше информации имеется о семейных источниках сценического расстройства личности. В целом считается, что эти пациентки происходят из более нарушенных семей, с глубокими хроническими конфликтами, задевающими отношения матери и ребенка и с тяжелыми расстройствами личности у матерей.
Все более распространенным становится мнение, что культуральные факторы играют фундаментальную роль, определяющую организацию патологических черт характера, опосредующих отношения между бессознательным внутрипсихическим конфликтом и социальной адаптацией. Культуральные стереотипы в отношении гендерных ролей, распределение власти между полами и границы одобряемого и разрешаемого сексуального поведения имеют решающее значение для динамической организации патологических черт характера. Литература в данной области все еще в значительной степени спекулятивна, но, возможно, эмпирические исследования помогут нам прояснить эти вопросы и, таким образом, уменьшить искушение судить об этом на основе личных теоретических пристрастий или идеологических убеждений.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Наиболее важным дифференциальным диагнозом для истерических и сценических расстройств личности является их первоначальное различение. Только во вторую очередь их необходимо дифференцировать от других расстройств личности. Важность этого дифференциального диагноза заключается в том, что существуют значительные различия между этими расстройствами в прогнозе и лечении. Клиническое описание, представленное нами выше, позволяет поставить такой дифференциальный диагноз.
Что касается дифференциального диагноза с другими расстройствами личности, то истерическую личность, вопервых, необходимо дифференцировать от нарциссического расстройства личности, с которым она может смешиваться. Оба включают в себя привлечение внимания и эксгибиционистское поведение; главное отличие состоит в способности пациента к объектным отношениям. Нарциссические личности проявляют недостаточную способность в этой области, они нестабильны в сексуальных привязанностях и обнаруживают холодность, контрастирующую с теплотой и преданностью истерической личности.
У женщин с высоким интеллектом из культурных семей истерическое расстройство личности может смешиваться с обсессивнокомпульсивной личностью (компульсивное расстройство личности, по DSMIIIR). Конкурентность этих женщин по отношению к мужчинам и женщинам принимает преимущественно интеллектуальную форму, придавая псевдообсессивный характер их рационализациям и использованию интеллектуализации.
У истерических женщин с сильными мазохистскими чертами, отражающими бессознательные торможения сексуальной свободы и удовольствия, становится важным дифференциальный диагноз с депрессивномазохистским расстройством личности (см. гл. 3). Эта категория отсутствует в DSMIIIR, хотя во многом перекрывается с выделенным там самопоражающим расстройством личности. Оно было описано Лафлин (Laughlin, 1967), выделившей следующие признаки данного расстройства: 1) чрезмерно сурово функционирующее СуперЭго; 2) сверхзависимость от поддержки, любви и принятия со стороны других людей; 3) трудности при выражении агрессии. Во многом все три категории отражают порочный “метаболизм” потребностей в зависимости в качестве своей главной темы. Такие пациенты ощущают вину изза интенсивной амбивалентности по отношению к любимым и необходимым объектам и сразу же переживают фрустрацию, если их тяга к зависимости не удовлетворяется. В отличие от истерического расстройства личности, однако, у них нет заметных сексуальных конфликтов и особых сексуальных запретов.
Сексуальный промискуитет, часто представленный при истерических, сценических и нарциссических расстройствах личности, нередко требует постановки дифференциального диагноза этих состояний. Сексуальный промискуитет при депрессивномазохистских и истерических расстройствах личности исходит из бессознательной вины. Такие пациенты обычно проявляют стабильность только в тех сексуальных отношениях, которые имеют мазохистский характер. В частности, истерическая личность может выдерживать удовлетворительный сексуальный опыт только в условиях реального или символического страдания. Способность таких пациентов к пониманию, дифференциации и эмпатии по отношению к объектам любви является замечательно высокой в контрасте с неспособностью к этому, проявляемой лицами с нарциссическим расстройством личности. Сексуальный промискуитет при нарциссических расстройствах личности идет рука об руку с тяжелой патологией объектных отношений. Кроме того, при нарциссических расстройствах личности преобладают защитные механизмы грандиозности и всемогущества, проективной идентификации, идеализации и обесценивания, тогда как при истерических расстройствах личности представлены защитные механизмы высокого уровня. Сексуальный промискуитет при сценических расстройствах личности является частью общей полиморфной перверсности сексуальной жизни при слабом вытеснении сексуальных фантазий и незаторможенном, часто хаотичном сексуальном поведении.
При всех расстройствах личности в качестве преобладающего симптома может проявляться депрессия. Депрессивномазохистские, истерические, сценические и нарциссические расстройства личности часто проявляют острые или хронические депрессивные реакции, вместе образующие так называемую характерологическую депрессию. Термин истероидная дисфория (Liebowitz and Klein, 1981) относится именно к сценическим пациентам с такой хронической предрасположенностью к депрессии, и возникает вопрос, в какой степени некоторые из этих пациентов имеют генетическую предрасположенность к тяжелому аффективному заболеванию, окрашивающему и частично обусловливающему патологию их характера. Механизмы, запускающие депрессию во всех этих случаях, различаются.
Хотя DSMIIIR подчеркивает эксгибиционистский и сценический характер сценического расстройства личности, внимательный анализ обнаруживает, что DSMIIIR описывает пограничное расстройство личности как обнаруживающее черты, сходные со сценическим расстройством. Пациенты с обоими расстройствами описываются как импульсивные или непредсказуемые, проявляющие паттерны нестабильных и интенсивных межличностных отношений, неадекватную сильную злобу или слабый контроль за ней, аффективную нестабильность, склонность к суицидальным жестам и попыткам и неустанные усилия по привлечению внимания и поиску одобрения. Руководство с очевидностью описывает пограничное расстройство личности как проявляющее нарушения идентичности, но характеристика сценической личности также включает нарушения идентичности. И у сценического, и у пограничного расстройства личности описана склонность к развитию кратких психотических эпизодов. Таким образом, сценическое и пограничное расстройства личности, по DSMIIIR, во многом перекрываются или даже совпадают; эта часть руководства, видимо, нуждается в пересмотре.
Лечение
Лечение истерического расстройства личности является, безусловно, психотерапевтическим, причем особенно рекомендуется психоанализ. Нет нужды подчеркивать, что истерическое расстройство личности, так же как обсессивнокомпульсивное и депрессивномазохистское расстройства личности, обладает блестящим прогнозом при применении всего спектра психоаналитически ориентированных психотерапий, хотя психоанализ и остается лечением, дающим небольшие психотерапевтические результаты (Kernberg et al., 1972). Пациенты, консультирующиеся по поводу умеренных или слабо выраженных невротических симптомов, осложняющих истерическое расстройство личности, могут нуждаться только в лечении этих симптомов. Мягкие формы психосексуальных дисфункций (такие, как заторможенный женский оргазм) могут успешно поддаваться сексуальной терапии. Какой степени тяжести должно достигать истерическое расстройство личности, чтобы требовать лечения, выходящего за пределы снятия симптомов, остается вопросом. Многие пациенты, консультирующиеся у психиатра по поводу относительно ограниченных во времени межличностных конфликтов, связанных с конверсионными симптомами, фобическими реакциями или диссоциативными переживаниями, могут получить пользу от экспрессивной или эксплоративной психотерапии. Пациент может жаловаться только на небольшие симптомы. Однако диагност видит, что истерическое расстройство личности может иметь сильное влияние на брак пациента, его работу, выбор профессии. В этом случае может быть рекомендовано серьезное психотерапевтическое вмешательство, такое как психоанализ.