Расовые признаки

Теперь оказалось, что весь сестринский персонал разделился по расовому признаку. Надо сказать, что я и прежде был критически настроен по отношению к главной медсестре, считая ее холодной и недоступной (мнение, совпадавшее с мнениями большинства других заведующих отделениями). Она, однако, имела социальные связи с членами правления, ее очень сильно поддерживал доктор Б. Эмоционально я стал полностью сторонником Клары и черного персонала; и теперь вся социальная система больницы постепенно расширяющимися кругами стала расщепляться: власть, с одной стороны, и бунтари — с другой.
В своих беседах с Ральфом я пытался помочь ему вербализовать чувство, что он находится между двумя мирами: “белым” миром конформности, устоявшихся авторитетов и защиты против “черного” мира протеста, опасности и насилия. Я также пытался связать это с его собственным внутренним конфликтом между потребностью подчиниться своему могущественному отцу, апеллируя к “высшим авторитетам” больницы, чтобы они защитили его от бунтарей, и потребностью восстать против отца, отказываясь покинуть свою комнату и загрязняя ее кремами для лица и салфетками. В то время как его отец перерабатывал мусор, он давал материал для мусора. Короче говоря, я пытался объяснить ему, что разделение его чувств между двумя санитарами представляло попытку справиться с двумя аспектами своей собственной личности. Ральф отреагировал на это тем, что стал более подозрителен и недоверчив ко мне; теперь он явно воспринимал меня как врача, в то время как его отношения с белым санитаром становились с каждым днем все ближе.
В конце концов меня вызвал доктор Б., который обсудил со мной свою озабоченность, что семья пациента может расстроиться и пожаловаться непосредственно председателю правления больницы. Очень дружелюбным тоном он предложил успокоиться на том, что Ральф все равно безнадежный случай. Он сказал, что чувствует, как я работаю под огромным давлением и мои энергия и знания могут найти себе лучшее применение в других случаях. Он спросил, что я думаю по поводу перевода пациента. После долгого обсуждения я уступил, признав собственные ограничения и действительно почувствовав себя гибким и зрелым, поступая так. Я был благодарен за ту дружескую форму, в которой доктор Б. обсуждал этот случай со мной.
Я покинул кабинет доктора Б. в спокойном состоянии духа и выехал домой. Внезапно, ведя машину, я ощутил сильную тревогу и подозрительность; возможно, не было бы преувеличением сказать, что я стал параноидным. У меня возникла фантазия, что этот дружеский разговор был первым шагом в процессе моего выживания из больницы. Я заподозрил доктора Б. в том, что он получил от вышестоящего начальства инструкции избавиться от меня. Я внезапно также вспомнил, что еще утром Ральф спрашивал меня, говорил ли я с доктором Б. Теперь я думал, что, не известив меня, Ральфу уже сказали, что он будет переведен к другому психиатру. Я решил тут же вернуться в больницу и установить “правду”, обсудив этот вопрос с Ральфом.
Ральф отказался вспомнить, что он спрашивал меня о разгово¬ре с доктором Б. У меня также возникло ощущение, что белый санитар, присутствовавший при этом, смотрит на меня торжествующе.
Тем же вечером я обсудил эту ситуацию с Кларой, которая категорически уверила меня, что согласно известным ей слухам, никто в больнице меня не критикует. Она сказала мне открытым текстом, что я веду себя параноидно, думая, что меня могут уволить изза конфликта вокруг пациента. Она подтвердила мою точку зрения, что Ральф активировал потенциал расовой напряженности в больнице, и согласилась с моей оценкой доктора Б. как специалиста, слишком склонного к компромиссам и неспособного занять твердую позицию. Она чувствовала, что главная медсестра имела больше влияния в этом вопросе.
Ральфа перевели к другому больничному психиатру. После шести дополнительных месяцев лечения в нашей больнице было сделано заключение, что никакого реального прогресса не наблюдается, и семья решила перевести его в другое психиатрическое учреждение. Катамнестическая информация, полученная через несколько лет из косвенных источников, гласила, что в конце концов Ральф был направлен в государственную больницу на родине, где и умер в результате несчастного случая, во время возникшего там пожара.

Обсуждение
Здесь у меня снова очень быстро возник сильный и разрушительный контрперенос в виде первоначальной реакции отвращения и отказа анализировать ее последствия. В своей комплементарной идентификации с диссоциированным и проецируемым отвращением Ральфа к самому себе (“Я должен казаться всем довольно отвратительным”) я стал заторможенным изза его подозрительного ожидания такого отвращения с моей стороны и изза его контролирующего поведения, нацеленного на то, чтобы заставить меня почувствовать вину за мою реакцию отвращения. Использование Ральфом проективной идентификации доминировало в терапевтических отношениях с самого начала. Он идентифицировался с обесцениваемыми, преследующими и преследуемыми врагами своего отца, при этом его борьба против ужасной власти отца проецировалась на меня в ритуале отсрочки открывания двери в комнату. Одновременно своими салфетками и кремами он также идентифицировался с отцовским контролем над промышленным мусором. Конфликт между отцовской (белой) властью и опасными (черными) бунтовщиками против империи отца повторно разыгрывался в расщеплении им образов двух санитаров и последующей инициации аналогичного конфликта на большей арене всей социальной системы больницы.
И опять моя комплементарная идентификация в контрпереносе, следствие проективной идентификации пациента, привела меня к идентификации с его “врагами” и к моему альянсу с (черной) Кларой и ее сторонниками в противостоянии (белой) главной медсестре и ее сторонникам, что в конце концов привело к моему отстранению от лечения в результате альянса доктора Б., главной медсестры и отца пациента.
Интересно, что даже в рамках крайне регрессивного сценария, который разыгрывался в этом случае, активировалась и эдипова констелляция — в моем альянсе с Кларой против главной медсестры, холодной, дистантной, эмоционально недоступной, и опасной материнской фигуры, которая только впоследствии срезонировала в моем уме в качестве отражения собственной таинственной, дистантной, недоступной матери пациента.
Я считаю, что эти события также иллюстрируют разложение социальной системы больницы, приведшее в конце концов к удовлетворению требований пациента избавиться от черного санитара, к смене терапевта и к усилиям директора больницы “успокоить” страсти по отношению к явно “особому пациенту”.
Кроме того, эти события иллюстрируют повторяющийся, драматический обмен ролями жертвы и преследователя так типичный для примитивных переносов. Параноидная реакция Ральфа на меня за мое “нашествие” к нему в комнату, защитный ритуал настаивания на том, чтобы я стучал в дверь, его жалкие усилия спрятать салфетки и кремы были последней линией обороны фекального мира, находящегося под угрозой разрушения со стороны “чистого и сильного”. Моя собственная интенсивная “параноидная” реакция по дороге домой после беседы с доктором Б. иллюстрирует мою идентификацию с пациентом как с жертвой, мой страх, что мой собственный мир заведующего отделением будет разрушен, мое чувство, что на меня напали, и я потерпел поражение.
Здесь опять проективная идентификация пациента активировала у меня мощную контртрансферентную реакцию, комплементарную идентификацию, подкрепленную латентными конфликтами в больнице, которая была запущена глубоко регрессивным поведением пациента. В моем функционировании на границе между пациентом и социальной системой больницы я бессознательно внес вклад в развитие соответствия между интрапсихической и социальной патологиями.
Теперь я думаю, что мне следовало быстро прояснить значение “отвратительного” мира “промышленных отходов” пациента, его бессознательные идентификации с жертвой и преследователем и проинтерпретировать его попытки по “расщеплению” персонала как способ экстернализации внутренне непереносимого напряжения между двумя сторонами себя. Если бы я смог идентифицироваться с собственным удовольствием пациента по замарыванию мира его могущественного отца и если бы я не чувствовал себя настолько виноватым изза своей идентификации с преследующим, “отвратительным” авторитетом, я мог бы использовать понимание этих примитивных объектных отношений в переносе жертвы и преследователя и попытаться уменьшить расщепление между Кларой и главной медсестрой, вместо того чтобы подыгрывать ему. Тогда было бы легче постепенно интерпретировать удовольствие пациента от “фекального восстания”, его страх, что он будет разрушен отцом, мстительное превращение больницы в кучу экскрементов и идентификацию с отцом в контроле над больничным лечением.

Регрессивные групповые процессы в больнице
Поведение пациентов в терапевтической среде имеет тенденцию вызывать нарушения межличностных отношений среди больничного персонала, которые бессознательно воспроизводят в социальном окружении пациента интрапсихический мир его объектных отношений (Main, 1957). Как мастерски описывают Стэнтон и Шварц (Stanton and Schwartz, 1954), такие вызванные пациентами нарушения в социальной системе больницы активируют потенциальные социальные конфликты, существовавшие еще до вхождения пациента в эту систему, которые способствуют возникновению кругового процесса, когда интрапсихическая и социальная патология подкрепляют друг друга. Мы только что уже были свидетелями широко распростаненных последствий проективной идентификации. Проективная идентификация является главным фактором, с помощью которого пациент вызывает комплементарные идентификации в контрпереносе у больничных терапевтов и запускает межличностные конфликты у персонала, взаимодействующего с пациентом, и даже во всей социальной системе больницы в целом, что приводит к дальнейшему подкреплению контрпереноса терапевта и опасному усилению возможности отыгрывания его вовне.
Другой используемой здесь теоретической основой является подход с точки зрения психоаналитической теории открытых систем к групповым процессам в больших группах, возникающих в социальных организациях (Kernberg, 1976). Больничный психиатр пациента находится на границе между пациентом и социальной системой больницы и, таким образом, в позиции лидерства по отношению к пациенту в больнице и для больницы по отношению к пациенту. Эта лидерская функция включает в себя, конечно, ориентированный на задачу аспект, исходящий от технического, профессионального и административного авторитета, но она также содержит примитивный “теневой”, молчаливый, но мощный аспект — лидера потенциально регрессивной большой группы, которую представляет больничная среда (Turquet, 1975). Следующий аспект является еще более незаметным и присутствует всегда: это аспект разыгрывания роли во внутреннем сценарии патологических объектных отношений, активизирующихся и отыгрываемых в больнице. В качестве лидера этих двух реципрокных больших групп, взаимодействие между которыми происходит в его эмоциональных переживаниях, больничный терапевт склонен втягиваться в роли, являющиеся комплементарными к тем ролям, которые отыгрываются собственными переживаниями пациента и потенциальными процессами большой группы в больничной среде. Семейная патология пациента, спроецированная на его отношения с терапевтами и персоналом больницы, и латентные конфликты персонала больницы по поводу профессиональных, социальных и идеологических вопросов создают специфическую эмоциональную турбулентность вокруг каждого пациента. В качестве мишени для проективной идентификации пациента больничный терапевт может быть регрессивно искушаем отыгрывать доминирующие Я и объектрепрезентации пациента и одновременно становиться потенциальным лидером регрессивной большой группы в больнице (Kernberg, 1984). Ясность или нечеткость административной структуры и делегирования власти в больнице, навыки и знания терапевта, его личность, его специфический контрперенос на пациента, его отношения с медицинским персоналом и руководством больницы, их соответствующие идеологии, — все это вносит свой вклад в создание специфической, естественной и противоестественной комбинации, усиливающей интрапсихическую патологию пациента в данной социальной системе и вызывающей отыгрывание доминирующих в социальной системе больницы конфликтов.
В других работах (1980, 1983) я уже имел дело с процессами в больших группах и их диагностическим и терапевтическим использованием в больничном лечении. Здесь я хотел бы подчеркнуть соответствие между регрессивными состояниями Эго пациентов и регрессивными процессами в больших группах в том, что они вызывают у всех их участников “нарциссические” и “параноидные” реакции. Мы наблюдали синдром нарциссической отстраненности у каждого, кто был вовлечен в лечение Лусии. Мы наблюдали параноидное развитие в социальном окружении Ральфа. Процессы в больших группах имеют тенденцию приводить к тому, что группа становится самодовольной и склоняется к нарциссическому лидерству, или они превращают ее в активную “толпу”, движимую агрессивными импульсами по отношению к внешним врагам, ведомую параноидным лидером (Kernberg, 1983).
Возможно, наиболее разрушительным и драматическим является разложение моральных ценностей, которое обычно является частью регрессивных процессов, которые я описываю. Фрейд (Freud, 1921) впервые описал, как члены толпы проецируют идеал Эго на идеализируемого лидера. Результатом является устранение моральных ограничений, так же как и связанных с СуперЭго функций самокритики и ответственности каждого из участников. В больших группах — в группах от 30 до 150 человек, которые еще могут общаться друг с другом (и поэтому еще не являются толпой), но не имеют (по крайней мере, в данный момент) функционального лидерства — проекция функций СуперЭго на лидера, конечно, не может развиться (Turquet, 1975; Kernberg, 1980, Anzieu, 1985). Взамен этого происходит проекция примитивных функций СуперЭго на саму группу. Вместо проекции зрелых функций СуперЭго каждого индивидуального члена на группу в целом, члены большой группы склонны проецировать на группу минимальную, очень традиционную мораль. Ригидность и недостаток различительных характеристик данной традиционной морали создает генерализованный страх, “как могут отреагировать другие”, в то время как индивидуальные члены этих групп “освобождаются” от своих обычных, зрелых функций СуперЭго и склонны пытаться “выйти сухими из воды”. Комбинация диффузной конвенциональности и сниженного индивидуального чувства ответственности создает условия для общего разложения преданности моральным нормам внутри группового сеттинга. Это является той основой, на которой самоизвиняющая групповая идеология, предлагаемая нарциссическим лидером, и рационализация агрессии, обеспечиваемая параноидным лидером, подкрепляют моральное разложение регрессивных больших групп.
Зиновьев (Zinoviev, 1984) описывает характеристики групп, чья эгалитарная идеология способствует проекции морального авторитета на группу в целом и, в конце концов, чтобы защитить их эгалитаризм, — на внешние “преследующие” властные фигуры. Он описывает распространенность в таких условиях карьеризма, эгоизма, забвения интересов дела, удовольствия от неудач других, тенденций группироваться против тех, кто лучше, поиска умилостивливающих жертв и потребности в авторитарном лидере, который мог бы быть медиатором угрожающих конфликтов внутри группы. Такие группы также демонстрируют негативное отношение к индивидуальности, дифференциации индивидов и смелости. Это описание, основанное на изучении эгалитарной структуры групповых процессов на фабриках, в школах и других социальных организациях в России, является драматическим отражением исследований психологии процессов в больших группах, которые проводились экспериментально Райсом (Rice, 1965), Турке (Turquet, 1975) и Анзье (Anzieu, 1984). Моя мысль состоит в том, что, принимая во внимание огромную потенциальную возможность разложения СуперЭго в больших группах при регрессивных условиях, мы должны учитывать также и драматическую и опасную возможность отражения в больничной социальной системе специфической патологии СуперЭго пациентов.
Проективная идентификация, таким образом, является мощной примитивной защитной операцией, способной вызвать мощные контртрансферентные реакции в форме комплементарной идентификации у терапевта и одновременно регрессивные групповые процессы в больничном сеттинге, непосредственно запуская латентные конфликты в социальной системе боьницы. Лидерские функции терапевта, активируемые, таким образом, в большой группе, создают условия взаимного подкрепления патологии пациента, патологии группы и контрпереноса терапевта, приводя в худшем случае к отражению внутри социальной системы социальной, семейной и интрапсихической патологии пациента. Если эта патология включает в себя значительные нарушения СуперЭго, то потенциальное разложение социальной системы больницы может отражать и усиливать соответствующие аспекты интрапсихической патологии пациента.
12. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
И ЕЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ПСИХОЗАХ

В настоящей главе моя главная цель состоит в том, чтобы проиллюстрировать, описывая лечение шизофренического пациента, изменчивость психотической идентификации, наблюдаемой в переносе, и проследить развитие чувства идентичности. В этом контексте я собираюсь подробнее поговорить о развитии и функциях механизма проективной идентификации, который мы обсуждали в предыдущих главах, и о природе очень регрессивных единиц Яобъектаффект. Идеи Эдит Якобсон (Jacobson, 1964, 1971b) и мое собственное развитие этих идей (1976) создают теоретическую основу, в рамках которой я предлагаю следующую терминологию.
Я использую интернализацию как зонтичное понятие по отношению к построению интрапсихических структур, которое является результатом как действительных, так и фантазийных взаимодействий со значимыми объектами под воздействием производных влечений, представленных специфическими аффективными состояниями. Основная единица интернализации, по моему мнению, является диадической, состоящей из Я и объектрепрезентаций в контексте специфического аффекта, представляющего либидинальные и агрессивные влечения. Я понимаю интроекцию, идентификацию и формирование идентичности как последовательно сменяющие друг друга в процессе развития уровни интернализации.
Интроекция, наиболее примитивная из них, возникает во время симбиотической стадии развития (Mahler and Furer, 1968; Mahler et al., 1975), когда Я и объектрепрезентации еще не дифференцировались одна от другой; идентификация имеет место, когда Я и объектрепрезентации отделились друг от друга, т.е. на стадии сепарациииндивидуации. Формирование идентичности относится к более общему интрапсихическому процессу интеграции либидинально и агрессивно заряженных Ярепрезентаций в целостное “Я” параллельно с одновременной интеграцией либидинально и агрессивно заряженных объектрепрезентаций в более широкую репрезентацию значимых объектов. Идентичность Эго является результатом этого процесса. Он включает в себя как лонгитюдную временную, так и “поперечную”, “пространственную” интеграцию “Я”.
Идентификации являются в норме частичными или селективными: они подразумевают модификацию Яконцепции под влиянием объекта. В то же время повышение дифференциации между “Я” и объектом уже подразумевается при дифференциации между теми аспектами объекта, которые инкорпорируются, и теми, что нет. Идентификации имеют, таким образом, прогрессивные, или способствующие росту, функции.
Идентификация, которая в норме возникает во время развития, противоположна психотической идентификации, патологическому процессу, который может иметь место в любое время в контексте развития психотического процесса. Психотические идентификации отражают защитную регрессию к аспектам симбиотического этапа развития. Они характеризуются интернализацией объектных отношений, которые защитно повторно сливаются, включая повторное слияние полностью хороших Я и объектрепрезентаций при доминировании реального или фантазийного удовлетворения в качестве защиты от ужаса аннигиляции, исходящего от параллельного повторного слияния полностью плохих Я и объектрепрезентаций, которые отражают интернализованные объектные отношения при преобладании агрессии.
Важно отличать то, что происходит при нормальном симбиозе, от психотического процесса. В норме во время симбиоза полностью хорошие слитые Яобъект репрезентации исходят из удовлетворяющих отношений с объектом. Нормальные интроекции строят слитые или недифференцированные Яобъект репрезентации отдельно в либидинально заряженных и агрессивно заряженных отношениях с объектом. Напротив, защитное разрушение или избегание объектных отношений и защитное размывание границ между “Я” и “не Я” с последующей потерей проверки реальности характерны для психоза, а не для нормального симбиоза. При нормальном симбиозе отношения младенца и того, кто о нем заботится, консолидируются; при психозе повторно слитые Яобъектрепрезентации имеют фантастический характер и подразумевают отход от объектных отношений в реальности. В сущности, психотическая идентификация — это защита от ужаса аннигиляции.
С моей точки зрения, психотические идентификации включают в себя два механизма: психотические интроекции, характеризуемые защитным повторным слиянием полностью хороших Я и объектрепрезентаций, что грозит разрушением “Я” вследствие защитного перемешивания между этими Я и объектрепрезентациями (Jacobson, 1964), и проективные идентификации, представляющие собой попытки ускользнуть из невыносимого мира агрессии, внутри которого “Я” и объект больше не могут быть дифференцированы. Я уже высказывал предположение (гл. 10), что проективная идентификация может являться средством, с помощью которого страдающий младенец пытается дифференцировать себя от объекта в условиях негативных пиковых аффектов. Нормальная интроекция, напротив, способствует когнитивной дифференциации младенцем себя от объекта. Экстремальные состояния удовольствия устанавливают полностью хорошую недифференцированную Яобъект репрезентацию, внутри которой составляющие ее “Я” и объект будут затем постепенно дифференцированы, как только к этим переживаниям будет привлечено повышенное внимание; экстремальные состояния неудовольствия мотивируют попытки ускользнуть от этого неудовольствия или устранить его, поместив его источник “вовне”, создавая в этом процессе полностью плохие Яобъект репрезентации. Здесь так же “Я” и объект, таким образом, постепенно дифференцируются.
Попытка устранить во время нормального симбиоза полностью плохие отношения подразумевает не только попытку дифференциации, но также и создание потенциально опасной внешней реальности, которая, поскольку она опасна, нуждается в контроле во избежание “преследования”. Здесь возникает потенциальное искажение внешней реальности, так что примитивные проективные механизмы несколько напоминают регрессивные проективные процессы при психозе. Напротив, более адаптивные проективные механизмы, встречающиеся в невротической структуре, не направлены на контроль объектов проекции.
Поэтому, как уже было сказано в 10й главе, я выделяю наиболее раннюю или наиболее примитивную форму проекции, проективную идентификацию, и оставляю термин проекция для более адаптивных, поздних форм этой защиты. Я использую термин проективная идентификация вместо психотической проекции, поскольку первый является более общепринятым, даже если последний, возможно, более точен дескриптивно. Нормальный ранний проективный механизм и те механизмы, которые мы наблюдаем как в психотической, так и в пограничной психопатологии, практически идентичны. Тем самым мы оправдываем термин проективная идентификация — как для нормальной, так и для патологической ранней проекции; а термин проекция наиболее часто описывается характеристиками, соответствующими более поздним, более адаптивным формам этого механизма, наблюдаемым при невротических расстройствах. Напротив, нормальная интроекция и психотическая интроекция клинически отличаются друг от друга; психотическая интроекция в действительности наблюдается только при психозах. Поэтому я говорю об интроекции как о нормальном процессе, а о психотической интроекции как о ее психотическом аналоге.
Как уже было упомянуто в главе 10й, я считаю, что проективная идентификация не обязательно является психотическим механизмом, если не использовать термин психотический как синоним “примитивного”, с чем я не согласен. Если проективная идентификация возникает у пациентов с психотической структурой, она представляет собой последнюю попытку дифференцировать себя и объект, установить границу между “Я” и объектом с помощью всемогущего контроля над последним. Проективная идентификация — это попытка пациента избежать полной потери себя, что приводит к психозу. Без обращения к проективной идентификации пациент попадет в состояние спутанности, в котором он уже не будет знать, исходит ли агрессия изнутри или извне.
У пациентов с пограничной организацией личности, у которых границы между Я и объектрепрезентациями и между “Я” и внешними объектами хорошо дифференцированы, проективная идентификация выполняет другие функции. Это примитивная диссоциация или расщепление между полностью хорошими и полностью плохими состояниями Эго, которое [диссоциацию или расщепление] пациент пытается поддерживать. У пациентов с пограничной организацией личности проективная идентификация ослабляет способность дифференцировать “Я” и внешние объекты, производя “обмен характерами” с объектом, так что нечто внутренне невыносимое теперь представляется исходящим извне. Такой обмен между внутренним и внешним опытом обычно ослабляет проверку реальности в сфере обмена, но пациент сохраняет некую границу между проецируемыми частями и переживанием своего “Я”.
При психозе преобладают психотические идентификации, в том числе психотические интроекции и проективная идентификация. Эти процессы ведут к бредовому искажению или к воссозданию внешних объектов, к патологическим попыткам контролировать их в рамках общего контекста потери проверки реальности, происходящей в результате потери границ Эго, что вызвано перемешиванием “Я” и объекта. Психотические идентификации, как я говорил раньше, означают регрессию к аномальной симбиотической фазе. Они приводят к уничтожению “Я” под влиянием психотической интроекции и к разрушению мира объектов под влиянием проективной идентификации (Jacobson, 1964). Конечной причиной активации психотических идентификаций является вспышка чрезмерной агрессии, запускающая защитное повторное слияние полностью хороших Я и объектрепрезентаций и активирующая проективную идентификацию, чтобы справиться с угрожающим проникновением агрессии во все интернализованные объектные отношения.
Важным последствием данного процесса является глубокое чувство потери или распыления идентичности при психозе, феномен обычно скрытый, когда психотические переносы становятся активными (истинные переживания слияния в переносе), что отражает неспособность пациента дифференцировать Я и объектрепрезентации. Только если психотический перенос разрешается, становится явной проблема потери чувства идентичности у психотического пациента и борьба за ее восстановление. Следующее ниже описание случая иллюстрирует некоторые из этих аспектов процессов идентификации при психозе, включая проявление борьбы по поводу чувства личной идентичности, когда разрешается психотический перенос.
Пациентка, которую я собираюсь описать, удовлетворяет тому, что Майкл Стоун (Stone, 1983) считает позитивными критериями для интенсивной психотерапии с психотическими пациентами. Это способность к отношениям, структура характера, лишенная намека на антисоциальные черты, психологичность, средний или выше среднего интеллект. Кроме того, тот факт, что мои первоначальные контакты с пациенткой имели место до ее психотического срыва, возможно, благотворно сказался на ее лечении.

Гжа Н.
Гжа Н., привлекательная молодая женщина двадцати с небольшим лет, была направлена ко мне врачомтерапевтом, у которого консультировалась по поводу разнообразных соматических жалоб, для которых не было найдено никакой органической основы. Она также жаловалась на растущее чувство смятения и потери цели в жизни. Ее история не говорила о какойлибо серьезной психопатологии — родители были заботливыми и принимающими, мать более контролирующей (иногда очень доминирующей), отец — более пассивным. Гжа Н. была хорошей ученицей, умной, общительной, может быть, немного упрямой. После окончания колледжа она успешно работала на должности, требующей значительной ответственности и контакта с людьми. Первые признаки неблагополучия проявились у нее вскоре после женитьбы одного из трех ее младших братьев.
Примерно за два года до нашего первоначального интервью гжа Н. по причинам, которых она не объяснила мне, покинула работу и начала психотерапию с дром Р., который, подчеркивала гжа Н., “спас” ее от того, что оказалось скучной и неудовлетворительной профессией, вдохновив на занятия живописью и декоративным искусством, на повышение осознания своего тела с помощью особого типа расслабляющих упражнений.
Гжа Н. говорила об отношениях с несколькими мужчинами, и эту область своей жизни она описывала так путанно, что я ничего не смог понять. Она, в ответ на мои вопросы, сказала, что всегда чувствовала себя очень эротичной, но специально не реагировала на мужчин. Она интересовалась мужчинами, но не привязывалась к ним. Она сказала, что у нее были сильные эротические чувства к дру Р., но она никогда не могла обсудить их с ним, так же как и свои сексуальные трудности. Она сказала, что эти чувства явились причиной прекращения лечения у него, и вопреки его совету она решила пройти тренинг по “телесному осознанию” в удаленном городе.
Этот четырехмесячный тренинг, который закончился за несколько месяцев до ее первой консультации со мной, вызвал у гжи Н. возрастающее чувство смятения. Она считала, что женщина, проводившая тренинг, пыталась побороть ее волю и ум, “растереть меня, чтобы я забыла, кто я; так чтобы она смогла построить меня вновь”. Она говорила, немного путано, что руководительница тренинга в невообразимо ужасной попытке вторгнуться в ее душу повторила то, что она описывала как материнское доминантное, контролирующее, инфантилизирующее поведение. Она никогда не могла сказать, “кто был сумасшедшим” — она сама или ее мать. Образы отца пациентки и ее трех братьев, которые возникли у меня, были крайне расплывчаты, но образ ее контролирующей матери оказался достаточно ясным.
На последующих интервью она произвела на меня впечатление человека, теряющего контакт с реальностью. Она израсходовала все свои деньги, сбережения за четыре года, после того как покинула работу, и теперь с трудом могла дифференцировать потерю денег и потерю способности думать о том, что происходит с ней в жизни. Она думала, что у нее есть трудности в передаче своих чувств окружающим, но не могла прояснить, в чем состоят эти проблемы в общении.
Пациентка демонстрировала некоторую тревогу и, временами, гнев, когда говорила о манипулятивном поведении других людей, особенно своей матери. Когда я поделился с ней своими наблюдениями о ее путаной манере речи, она стала более дезорганизованной, таким образом демонстрируя явно недостаточную способность к пониманию обычных социальных критериев реальности и потерю проверки реальности в нашем взаимодействии.
Дальнейшее исследование ее сексуальной жизни привело к расплывчатым замечаниям о ее сексуальном возбуждении от женщин, так же как и от мужчин, иногда с матерью, но подтвердило, что она в основе своей гетеросексуальна. Гжа Н. отрицала наличие галлюцинаций или бреда, но сказала, что обладает повышенной чувствительностью к окружающему: предчувствует, когда зазвонит телефон, знает пол, возраст и род занятий людей, даже если они подходят к ней сзади. Она не могла объяснить эту способность, которая и пугала, и возбуждала ее. Она чувствовала, что эта способность подразумевает перемену в ее теле и психической деятельности, за которые она не отвечает. Эта перемена в ее психической деятельности служила в то же самое время и главным источником тревоги.
На всем протяжении диагностических интервью гжа Н. была все более беспокойной и подозрительной. Она видела во мне “традиционного психиатра”, не такого, как свободный, открытый и “не принадлежащий к истеблишменту” др Р. Она боялась, что я буду принуждать ее к вербальному общению, в то время как она, в действительности, чувствовала, что нуждается в улучшении телесного общения; только через искусство и тренинги проходит дорога к психологическому освобождению. До того как я попытался начать лечение, гжа Н. решила прекратить сеансы, хотя для себя я уже сформулировал диагноз шизофренического заболевания пациентки и подчеркнул необходимость дальнейшего обследования и лечения.
Несколько недель спустя ее встревоженные родители попросили меня посмотреть ее, так как состояние их дочери серьезно ухудшилось. Когда я встретился с ней вновь, уровень ее тревоги был очень высок, речь затруднена. Она описывала мне нечто, что я воспринял как бредовое мышление и галлюцинаторные переживания. Она чувствовала, что ее физическая энергия заблокирована и в то же самое время выходит из ее тела через шею в голову и окружающую среду, так что у нее появилась повышенная чувствительность по всем стимулам — в такой степени, что это вызывает у нее смятение. Ее детальное описание потока энергии в теле имело явно бредовый характер, и несколько раз у нее появлялись слуховые галлюцинации. Она не демонстрировала существенных колебаний настроения; сенсорные и когнитивные расстройства явно преобладали над аффективными.
Гжа Н. приняла мою рекомендацию о госпитализации. Как только диагностическое заключение о шизофреническом заболевании недифференцированного типа было подтверждено, врачи решили лечить пациентку комбинацией нейролептиков (тиотиксен, до 40 мг в день), больничной терапией средой и психоаналитической психотерапией, которую выполнял я. Больничный психиатр, др С., продолжал контролировать медикаментозное лечение, когда пациентка смогла перейти в дневной стационар. Он также нес ответственность за практические решения, влияющие на ее повседневную жизнь, отношения с родителями и любые другие решения, которые могли бы способствовать ее психотерапевтическому лечению. Через шесть недель пациентка была переведена в дневной стационар и общежитие при больнице (halfway house), где оставалась около шести месяцев, до того как выписалась. Она продолжала психотерапию со мной и еженедельные контрольные встречи с дром С.
Изза развития экстрапирамидных симптомов тиотиксен был вначале понижен в дозировке, а затем сменен на тиоридазин в дневной дозе 300 мг, которая была постепенно сокращена в течение последующих шести месяцев до 150 мг, а в последующие пять месяцев — до 50 мг в день. Воздействие нейролептиков было разительным. За шесть недель тревога и возбуждение гжи Н. намного уменьшились. В последнюю неделю своего пребывания в больнице она уже больше не была возбуждена, только умеренно встревожена и, хотя попрежнему ощущала потоки энергии и блоки, эти мысли имели менее принудительный характер. Произошло заметное ослабление ее ощущений сенсорной гиперстимуляции и физических симптомов. Гжа Н. реагировала на первоначальное снижение дозировки тиоридазина возрастающим возбуждением и тревогой, но последующие снижения не вызывали тревоги или беспокойства. Наоборот, пациентке было приятно, что она больше не чувствует мышечного напряжения или умственной “тупости”, которые она приписывала действию медикаментов.

Первый год психоаналитической психотерапии
Во время первого месяца лечения гжа Н. была госпитализирована в психиатрическое отделение. Содержание наших сеансов было наполнено ее ссылками на энергетические потоки, проходящие через позвоночник к голове и далее, в пространство, ссылками на “блоки” на пути этих энергетических потоков и разнообразные соматические симптомы, возникновение которых она связывала с этими блоками. Я рассматривал эти заявления как свидетельства ее ощущения потери границ между собственной личностью и внешней реальностью. При этих ссылках на растворенную в ее теле энергию возникала атмосфера интенсивной эротизации, выражавшаяся в ее соблазняющем отношении и эксгибиционистской демонстрации своего тела, при которых она также проявляла сильную тревогу и возбуждение. Любые вопросы, которые я задавал по поводу того, что было таким пугающим в этих переживаниях, сразу же переключали внимание гжи Н. на женский сестринский персонал, который она обвиняла в садизме и контроле. Она горько жаловалась, что я обманул ее доверие, госпитализировав в эту тюрьму, которой правят женщинымучительницы.
Мои первоначальные попытки прояснить ее страхи по поводу того, что энергия тела может рассеяться и выйти изпод контроля, усиливали ее возбуждение (ажитацию). Она считала, что, пытаясь помочь ей вытерпеть энергетические потоки и потерю энергии, я пытаюсь сексуально соблазнить ее, что предаст ее в руки сестринского персонала в качестве наказания за защитные сексуальные отношения со мной. Она отрицала наличие у себя сексуальных чувств ко мне, и было ясно, что она рассматривает любой вопрос о ее сексуальных чувствах как попытку сексуального соблазнения с моей стороны. Я полагал, что представляю для нее сексуально соблазняющего отца, пытающегося скрыть свое желание изнасиловать дочь, обвиняя ее в сексуальных авансах по отношению к нему перед разъяренной, карающей матерью (представленной сестрами). Но когда я пытался поделиться этой идеей с гжой Н., ее возбуждение, отрицание и ужас возрастали. По ее мнению, я пытался свести ее с ума и передать сестрам, разговаривая с ней о сексе. Думаю, что этот эпизод иллюстрирует временно дезорганизующий эффект при интерпретативном подходе по отношению к активации проективной идентификации.
В то же время любые попытки выяснить, не является ли ее озабоченность движениями энергии в теле воображаемой, также вели к возрастающим тревоге, возбуждению и ярости. Другими словами, пациентка не могла вынести моего указания на любые различия между ее и моими взглядами — любой угрозы слиянию ее “хороших” образов себя и меня в остающейся у нее области доверия ко мне и опоры на меня. Так что я решил просто сидеть и слушать, заняв позицию нейтрального и благожелательного наблюдателя. После чего гжа Н. изредка стала тепло улыбаться и выражать свое одобрение моему присутствию. Такие фрагментарные моменты, однако, быстро сменялись новым появлением затруднений в речи и описаниями энергетических потоков. Гжа Н. также демонстрировала слуховые галлюцинации, макропсию и микропсию.
Затем интенсивность ее эротического поведения, ее ярость и подозрительность уменьшились, ее речь стала более связной.
Гжа Н. теперь посещала дневной стационар, переехала в общежитие при больнице и стала способна приходить в моей кабинет на сеансы, большую часть которых страстно жаловалась на плохое отношение со стороны медсестер и дра С., ее больничного врача, которые заставляли ее страдать. Эти жалобы постепенно кристаллизовались в описание больницы как садистского учреждения для контроля и репрессий. Она сказала, что глубоко разочаровалась во мне за то, что я передал ее в руки безжалостной шайки сестер и докторов.
Я полагал, что теперь она выражает свой страх и ярость перед комбинированным образом отцаматери в более реалистических терминах и более непосредственно адресуется к реалистическим аспектам своих родителей, как она их воспринимала. В то же время она пыталась уберечь свои отношения со мной, видя во мне относительно невинную, сбитую с толку жертву родительской идеологии. Это было связано с моим медицинским происхождением и образованием. Когда я попытался поделиться этими мыслями с ней, говоря, что она пытается сохранить хорошие отношения со мной, отделяя меня от прочего больничного персонала, избегая таким образом пугающего ее восприятия меня как личности, обладающей чертами обоих ее родителей, гжа Н. стала более тревожной, но не пришла в состояние большей путаницы. Впервые, казалось, она смогла выдержать интерпретации без немедленной регрессии к спутанному мышлению. Действительно, были моменты, когда она улыбалась, как бы признавая, что мой отказ выделить себя из прочего больничного персонала был честным поступком с моей стороны.
Гжа Н. начала говорить о своем прежнем терапевте, дре Р., описывая то, как он стимулировал ее вхождение в мир искусства и телесное самовыражение, как свободен и открыт он был по отношению к сексуальным вопросам, побуждая ее вступать в отношения с мужчинами, не будучи настолько связанной традиционными моральными ограничениями. Когда я пытался связать то, что она говорила, с ее страхом, что я соблазню ее и передам сестринскому персоналу, и когда я напоминал ей, что она никогда не обсуждала свои сексуальные проблемы с доктором Р., гжа Н. становилась возбужденной и дезорганизованной и злобно обвиняла меня в попытках оклеветать дра Р. Короче говоря, она показывала, что должна отрицать этот аспект ее взаимоотношений с дром Р. и должна поддерживать расщепление между своей параноидной реакцией на меня и своей идеализацией его, чтобы избежать психотического ощущения спутанности. Она боялась потерять контроль над своими опасными сексуальными импульсами к нам обоим как отцовским образам.
Любопытная спутанная серия сеансов длилась на протяжении двух месяцев. Пациентка постоянно фокусировалась на том, как она справляется со своей повседневной жизнью, и отрицала любые аспекты внутренней фантазийной жизни. Она обвиняла меня в попытках “реабилитировать”, “переобучить”, “ресоциализировать” ее. В действительности, она делала то, что казалось мне разумным использованием усилий сотрудников дневного стационара и ее больничного психиатра помочь ей в адаптации к жизни в местном обществе.
Я пытался пояснить, что, хотя и был согласен с этими текущими решениями, это не значит, что у меня есть какойлибо долгосрочный мастерплан для нее — о том, что она собирается сделать в своей жизни. Но гжа Н. гневно обвинила меня в нечестности. Почему же я не могу открыто признать, что это мои собственные идеалы?
В конце концов, я пришел к выводу, что реальный вопрос был лишь поверхностно связан с этой явной темой: в действительности пациентка озабочена тем, что никак не может защитить себя от какого бы то ни было плана ее жизни, который предложил бы ей др С., персонал дневного стационара или я, поскольку мы полностью контролируем ее мышление. Стало ясно, что гжа Н. не может отделить своего мышления от моего. Так, она чувствовала, что если я буду спорить с ней на сеансе, то мой гнев наполнит и ее душу гневом, мы вступим в схватку и она больше не сможет дифференцировать себя от меня. Пациентка теперь могла вербализовать свое ощущение, что любые ее сексуальные чувства ко мне повлекут за собой немедленную активацию аналогичных чувств у меня и приведут к разрушительной оргии.
Страх гжи Н. перед смешением себя и меня впервые стал заметен, когда, будучи вовлечен в небольшой спор по поводу философии ее повседневной жизни, я поймал себя на том, что полностью запутался, кто что сказал, так что я даже не мог выяснить для себя самого после сеанса, о чем же мы говорили. Можно сказать, что в ответ на ее психотическую идентификацию со мной и связанное с этим размывание границ между ее Ярепрезентациями и репрезентациями меня моя конкордантная идентификация с ней в контрпереносе вызывала у меня соответствующую временную потерю дифференциации между собой и ею. Любая попытка сохранить эмпатию с субъективным опытом, о котором она рассказывала, немедленно приводила меня к ощущению спутанности и параличу моего собственного мышления.
Я обнаружил: гжа Н. чувствовала, что обязана следовать каждой букве “инструкций по здоровой жизни”, которые могли ей давать др С. (в реальности) или я (в ее фантазии). Эти инструкции путали ее и рождали чувство, как будто у нее нет собственной идентичности. Она чувствовала себя автоматом, поведенческой машиной, контролируемой волей дра С. и моей, она проецировала собственный процесс принятия решений на нас и в то же самое время воспринимала нас и себя как единое физическое целое. Я считаю, что этот процесс иллюстрирует механизм психотической интроекции, который наряду с проективной идентификацией характеризует психотические идентификации.
Как только я стал осознавать, что главным страхом пациентки на сеансах является страх перед проникновением в ее ум моих мыслей и желаний, я смог высказать эти страхи. Гжа Н. тут же подтвердила, что это именно то, чего она опасается. Она также пояснила, что находила очень поддерживающими мои указания на различия между тем, как она воспринимала меня на сеансах и как я воспринимал себя. Вопрос состоял не в том, чтобы убедить друг друга, но в том, чтобы признать различия в восприятии реальности. Дальнейшее исследование этих вопросов привело к моментам, когда гжа Н. в действительности повторяла то, что я говорил прежде, как будто бы она сама сказала это, и также приписывала мне высказывания, которые делала сама. Спутанность между нею и мной как следствие массивных интроективных и проективных процессов была в эти часы разительна; казалось, что ее главная задача состояла в отделении своего мышления от мышления дра С. и моего.
В то же время произошло заметное ослабление эротической атмосферы на сеансах и внезапное подавление любого сексуального поведения и фантазий. Гжа Н. стала одеваться в не подходящем ей детском стиле, производящем впечатление асексуальности, в ярком контрасте с ее прежним обликом. Она также, казалось, приобрела чувство безразличия к себе, как будто просто выполняла задания по “приспособлению” к внешней жизни. Только иногда она внезапно фиксировала на мне пристальный взгляд, который я воспринимал как сексуально соблазняющий, но это было настолько оторвано от остальных наших взаимодействий, что проходило, прежде чем я успевал ясно осознать.
Приблизительно через шесть месяцев гжа Н. покинула дневной стационар и общежитие, переехала на квартиру, и ее жизнь во внешнем мире приобрела нормальный характер. Она нашла себе работу, соответствующую ее способностям, но в ее занятиях со мной произошла заметная перемена. Лучше всего я мог бы описать то, что произошло, как процесс опустошения. Она говорила монотонно, без убежденности и глубины, о поверхностных отношениях, которые устанавливала на работе и в социальной жизни. Все скольконибудь сильные агрессивные, сексуальные или зависимые чувства, казалось, потеряли для нее свою значимость. Она не только выглядела сонной, но иногда, казалось, почти засыпала на сеансах. Однако, согласно информации дра С. и тому, что гжа Н. сама рассказывала о себе, она вела себя вполне бодро в своем повседневном взаимодействии с окружающими.
Я также чувствовал себя сонным на наших занятиях так сильно, как никогда раньше. С моей стороны, как я думаю, это было реактивное отстранение. Поскольку эти сеансы перемежались краткими моментами, когда гжа Н. пристально смотрела на меня эротически, я делал комментарии о том, что она отстраняется от любого контакта со мной, чтобы избежать возникновения сексуальных чувств, что может вызвать опасность сексуального ответа с моей стороны и пугающее проявление ее страхов перед сексуальным нападением со стороны отцовской фигуры. Я думал, что моя собственная сонливость была частично защитой против интенсивных эдиповых чувств в контрпереносе и, вследствие конкордантной идентификации, отражением защитной отстраненности пациентки от сексуальных импульсов, кристаллизовавшихся в стереотипной эдиповой форме.
Она сразу же заговорила о страхе, что если бы испытывала и выражала сексуальные чувства к дру Р., ее прежнему психотерапевту, он бы сексуально отреагировал на это и вызвал бы у нее переживание сексуальных отношений с отцом. Этот удивительно прямой ответ на мои интерпретации, однако, был тут же потоплен в том, что можно назвать морем сонной бессмыслицы, и не оставил никаких следов на сеансах в последующие дни и недели. Поэтому я сосредоточился на самой пустоте. Когда гжа Н. однажды спросила меня, не засыпаю ли я, то я ответил, что борюсь с тем, чтобы не заснуть; легче заснуть, чем столкнуться с ощущением полной пустоты на наших встречах. Я согласился с ней, что занятия кажутся пустыми, и поинтересовался, не происходит ли это от ее старания рассказать мне, что она чувствует себя полностью потерянной и брошенной в запутанном ландшафте бесконечных скрытых пространств. Действительно, как я и говорил, у меня был очень конкретный образ бесконечной ледяной поверхности и всеокружающего тумана. Гжа Н. приняла этот образ как соответствующий ее собственным переживаниям, и мы, говоря об этом, оба внезапно почувствовали себя пробудившимися.
Этот инцидент инициировал период исследования ее чувства жизни от одной эмоциональной реакции к другой без всякого ощущения преемственности, без всякого ощущения, что она — действительно человек, проживающий этот опыт. Я считаю, что ее ощущение отсутствия желаний и инициативы иллюстрирует потерю ощущения себя, Эгоидентичности. Она могла глядеть на себя и описывать то, что переживает в данный, конкретный момент, но чувствовала, что центральное лицо при сведении всего этого вместе отсутствует. Я сказал, что понимаю, о чем она говорит, и добавил, что это как будто внутри нее никто не заботится о ней, не заинтересован в ней, так что она живет в таком искусственном состоянии покоя, которое скрывает тот факт, что это естественное заботливое лицо отказалось от области ее внутренней жизни. А она даже не может тревожиться об этом. Гжа Н. сказала, что чувствует: я понял ее. Мы оба стали способны выдерживать это переживание без бегства в сонную отстраненность.
Я думаю, что данная стадия ее лечения иллюстрирует то, что можно рассматривать как потерю идентичности при психозе — состояние, обычно маскируемое доминированием примитивных частичных объектных отношений в переносе. Пустое пространство диффузной идентичности населено, если можно так сказать, психотическими переживаниями слияния. Другими словами, психотические идентификации маскируют болезненное отсутствие интегрированного переживания самой себя. Гжа Н. могла теперь очень полно выразить свое ощущение, что она больше не тревожится о себе, что она не знает, чего хочет, что у нее нет желаний, нет инициативы и что она даже не способна беспокоиться изза отсутствия этих функций, которые помнила по прошлому опыту. Когда я заметил, что это было как если бы она сама и я оставили ее одну в те периоды, когда я казался сонным, гжа Н. сказала, что она больше не беспокоится по поводу схожести своих и моих переживаний, что, как я понял, означало, что она меньше боится спутанности между собой и мной. Я признал это и сказал ей также: это означает, что она становится способной выносить собственную внутреннюю спутанность. В то же время, добавил я, в своем переживании безопасного отличия от меня она также чувствует себя очень одинокой.