Психотерапия

Сотрудники Проекта исследования психотерапии Меннингера (Kernberg et al., 1972) предприняли попытку сравнить эффект психоанализа, экспрессивной психотерапии и поддерживающей психотерапии — всего спектра психотерапий, вышедших из психоанализа, — при лечении пациентов с “сильным Эго” (в основном с невротической патологией характера и неврозами) и пациентов “со слабым Эго” (с пограничной патологией характера). В результате исследователи пришли к выводу, что лучшей формой терапии для пациентов со слабым Эго является экспрессивный подход, когда сам момент встречи с терапевтом структурирован незначительно, и при этом есть возможность предложить пациенту оставаться в госпитале (структурирование среды) столько, сколько это ему нужно. Такой подход резко отличается от чисто поддерживающей терапии, при которой структурирован сам момент психотерапии, но нет той поддержки, которую обеспечивает госпитализация.
Другие основанные на психоанализе психотерапевтические подходы к пограничным состояниям представляют значительные изменения техники. Мастерсон (Masterson, 1972, 1976, 1978), например, создал особую форму психотерапии, направленную на разрешение “депрессии покинутости” и коррекцию и заживление дефектов Эго, сопровождающих нарциссическую оральную фиксацию таких пациентов. Он поддерживает их переход от стадии сепарациииндивидуации к автономии. 
Он считает, что начало психотерапии с пограничными пациентами должно быть поддерживающим, а потом уже оно постепенно расширяется в сторону интенсивной реконструктивной психоаналитически ориентированной психотерапии. Мастерсон подчеркивает важность анализа примитивного переноса и предлагает развернутое описание двух взаимно расщепленных видов объектных отношений (первый вид — награждающий, или либидозный; второй — лишающий, или агрессивный). Так он соединяет теорию объектных отношений с моделью развития, основанной на работах Маргарет Малер.
Ринсли (Rinsley, 1977) и Фюрер (Furer, 1977) принадлежат к растущей группе психоаналитически ориентированных терапевтов, которые сочетают психоструктурную теорию объектных отношений с моделью развития Маргарет Малер (Mahler, 1971, 1972; Mahler and Furer, 1968; Mahler and Kaplan, 1977). Другие авторы (Giovac¬chini, 1975; Bergeret, 1970; Green, 1977; Searles, 1977; Volkan, 1976) также используют модели, основанные на теории объектных отношений. Сирлс большое внимание уделяет особенностям переноса и контрпереноса при терапии пограничных пациентов и психотиков. Современные обзоры некоторых подобных подходов можно найти у Хартоколиса (Hartocollis, 1977) и Мастерсона (Masterson, 1978).
Американские авторы свои подходы основывают по большей части на модели Эгопсихологии, включающей в себя современные представления о стадиях развития и психоструктурные теории объектных отношений, британская же школа психоанализа (зародившаяся на основе некоторых теорий объектных отношений) продолжает оказывать влияние на технику работы с пограничными пациентами. Труды Литл (Little, 1957, 1960, 1966) в основном посвящены технике. Хотя она считает, что большинство описанных ею пациентов относятся к категории пограничных, но ее представления о том, что все данные пациенты плохо дифференцируют себя от объекта, а также техники ее работы, направленные на развитие у пациента чувства своей уникальности и отделенности, говорят о том, что она работает с патологией раннего развития, появившейся в фазе сепарациииндивидуации, в субфазе ранней дифференциации. Ее взгляды сходны со взглядами Винникотта, хотя она работает с пациентами, находящимися в состоянии более глубокой регрессии.
Винникотт (1960b) подчеркивал, что терапевт должен создать возможности для развития “подлинного Я” пациента и для этой цели ему не следует “сталкиваться” с пациентом в некоторые моменты терапевтической регрессии. Оптимальная функция терапевта при этих условиях, говорил он, — быть объектом, который “осуществляет холдинг”*, кемто вроде матери для того, кому не хватило нормальной материнской заботы. В такие моменты, полагает Винникотт, происходит молчаливая регрессия вплоть до самой примитивной зависимости от аналитика, воспринимаемого как “держащая на руках мама”. Винникотт полагал, что интуитивное эмпатическое понимающее присутствие аналитика важнее, чем нарушающая мир и воспринимаемая как вмешательство вербальная интерпретация.
Эта концепция связана с теорией Биона (1967) о том, что мечты матери (которые Бион называл “грезами”) позволяют ей инкорпорировать спроецированные, рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации и интегрировать их с помощью интуитивного понимания трудностей ребенка в данный момент. Интуиция матери, как говорит Бион, становится “контейнером” (container), который организует спроецированное “содержание” (content). Подобным образом разбросанные, искаженные, патологические элементы переживаний регрессировавшего пациента проецируются на аналитика, так что пациент использует терапевта как “контейнер” для организации всех тех переживаний, которые сам по себе не может вынести.
Как Винникотт, так и Бион подчеркивают, что терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен интегрировать когнитивный и эмоциональный аспекты своего понимания терапевтической ситуации; Бион фокусируется на когнитивном аспекте (быть “контейнером”), а Винникотт — на эмоциональном (“холдинг”). В литературе часто возникает путаница из-за того, что авторы, описывающие психотерапию пограничной личности, не отличают экспрессивную психотерапию от психоанализа. По моему впечатлению, многие авторы — например, Джовачини (Giovacchini, 1978), Литл (Little, 1981), Сирлс (Searles, 1979) и Винникотт (Winnicott, 1958, 1965) — на самом деле достаточно видоизменяют свою технику, так что их работу нельзя назвать психоанализом. Чтобы яснее определить особенности психотерапевтического подхода к пограничным пациентам, следует четко отделять экспрессивную психотерапию от психоанализа.
Этот обзор будет неполным, если я не упомяну клинические подходы, которые отклоняются от экспрессивной психотерапии, рекомендованной большинством авторов. Многие пограничные пациенты— возможно, большинство — получают терапию, в которой поддерживающие и экспрессивные техники смешиваются, или терапию с редкой частотой сеансов (раз в неделю или реже), что означает переход от экспрессивной модальности к поддерживающей. Опыт клиницистов, работающих с пациентами в кризисе или во время короткой госпитализации, где есть четкая и сильная структура окружающей среды, показывает, что поддерживающий подход эффективен, по крайней мере при краткосрочных формах психотерапии. Существует еще одно, обычное в клинической практике явление, — многие пограничные пациенты получают амбулаторную терапию на основе длительных поддерживающих психотерапевтических отношений.
Литература, посвященная вопросу поддерживающей психотерапии пограничных состояний, крайне скудна. Поддерживающий подход “в чистом виде”, который ранее рекомендовали Найт (Knight, 1953b) и Зетцель (Zetzel, 1971) и до сих пор поддерживает Гринкер (Grinker, 1975), теперь, как я упоминал, сменился новой установкой: использовать поддерживающие техники лишь в начальных стадиях психоаналитической терапии (Masterson, 1978). Адлер и Бюи (Adler and Buie, 1979), Моделл (Modell, 1976) и Волкан (Volkan, 1979) подчеркивают поддерживающий эффект функции холдинга, но предлагают применять экспрессивную по своей сути технику с самого начала терапии пограничного пациента.
На основании данных проекта Меннингера я предложил отказаться от традиционных представлений Найта (1953b) и Зетцеля о том, что чем слабее Эго пациента, тем больше он нуждается в поддерживающей терапии (Kernberg, 1975). Я также ставлю под вопрос старую традицию смешивать экспрессивную и поддерживающую техники, особенно при терапии пограничной личностной организации. Постоянные клинические наблюдения показывают, что использование поддерживающей техники устраняет нейтральность терапевта и по этой самой причине снижает возможность интерпретации переноса. Пограничный пациент вызывает мощный эмоциональный отклик, что заставляет терапевта отказаться от позиции технической нейтральности, и интерпретация этих центральных моментов переноса становится невозможной. В то же время терапевт, пытающийся сохранить основную аналитическую позицию и одновременно смешивающий экспрессивные и поддерживающие техники, существенно ограничивает себя в использовании поддержки, таким образом ослабляя как экспрессивный, так и поддерживающий аспекты своей психотерапии.
Используя идеи Гилла (Gill, 1954), можно определить технику психоанализа по трем характеристикам: аналитик (1) постоянно сохраняет позицию технической нейтральности; (2) постоянно использует интерпретацию как техническое средство; и (3) поддерживает развитие полноценного невроза переноса и затем стремится к его разрешению в психоаналитическом смысле слова, опираясь исключительно на интерпретацию. Фактически весь спектр разновидностей психоаналитической психотерапии — от психоанализа до поддерживающей терапии — можно классифицировать на основании этих трех основных характеристик. Ниже описывается экспрессивная психотерапия для пациентов с пограничной личностной организацией.
Техника экспрессивной психотерапии
Экспрессивную психотерапию для пограничных состояний можно рассмотреть с точки зрения трех вышеупомянутых основных технических характеристик, предложенных Гиллом. Поскольку при работе с такими пациентами нам с первого момента терапии доступен примитивный перенос, выступающий главным образом в виде сопротивления, и поскольку фактически он и определяет тяжесть интрапсихических и межличностных нарушений, терапевт может и должен сразу сосредоточить на них внимание и начать интерпретировать их здесьитеперь (то есть в переносе — прим. научного редактора). Генетической реконструкцией можно будет заняться лишь на поздних этапах терапии, когда на смену примитивному переносу, основанному на частичных объектных отношениях, придет перенос более высокого уровня, соответствующий цельным объектным отношениям. В этот момент перенос отражает более реалистичные переживания детства, которые служат основой для реконструкции. Для интерпретации переноса необходима позиция технической нейтральности, поскольку терапевт не может интерпретировать примитивный перенос, если не установлены четкие, последовательные и стабильные границы реальности в терапевтической ситуации. Терапевт также должен следить за тем, чтобы не оказаться в плену у оживших патологических примитивных объектных отношений пациента. Поскольку как для интерпретации переноса, так и для позиции технической нейтральности необходимы прояснение и интерпретация, а суггестивные и манипулятивные техники в этом случае противопоказаны, — прояснение и интерпретация занимают главное место среди всех техник.
Анализ переноса в экспрессивной психотерапии, в отличие от ситуации чистого психоанализа, не систематичен. Анализ переноса фокусируется на серьезных проявлениях отыгрывания вовне (acting out) и на нарушениях во внешней реальности пациента, которые чреваты прекращением терапии или угрожают психосоциальному выживанию пациента. По этой причине, а также изза того, что терапия как часть отыгрывания вовне примитивного переноса легко становится подменой жизни, интерпретацию переноса определяют три набора факторов: (1) главные конфликты в непосредственной реальности пациента; (2) основные конкретные цели терапии, при том, что мы постоянно отделяем жизненные цели от терапевтических (Ticho, 1972); и (3) темы, выступающие в переносе на первое место в данный момент.
Кроме того, техническая нейтральность ограничена, поскольку нужно устанавливать параметры техники (Eissler, 1953). Эти параметры в некоторых случаях включают в себя структурирование внешней жизни пациентов, которые не могут автономно функционировать на протяжении значительной части психотерапии. Так что техническая нейтральность есть теоретическая точка отсчета, от которой мы снова и снова отклоняемся и затем “поправляем” эти отклонения при помощи интерпретации. Интерпретации по поводу понимания (или непонимания) пациентом комментариев терапевта являются важным аспектом такого стремления уменьшить отклонения от позиции технической нейтральности.
Теперь, помня об этих предостережениях и соображениях, мы подробнее рассмотрим три основные технические характеристики и их воздействие на пограничную организацию личности.
Интерпретация
Интерпретация является фундаментальным техническим средством при психоаналитической психотерапии пограничных пациентов. Как я уже упоминал, чтобы по возможности сохранить позицию нейтральности, нельзя применять в работе суггестивные техники и манипуляцию. Исключения возможны в тех случаях, когда мы сталкиваемся с серьезным риском отыгрывания вовне; в такой ситуации необходимо структурировать внешнюю жизнь пациента и работать в команде, ставя пациенту рамки и вмешиваясь в его социальную сферу. Создание социальной структуры и организацию социального вмешательства следует рассматривать как параметры техники, их надлежит как можно скорее и как можно яснее интерпретировать, чтобы постепенно от них отойти.
Некоторые сомневаются в том, что пациенты с серьезными психологическими нарушениями и слабым Эго способны воспринимать интерпретации. Соглашаются ли они с интерпретациями потому, что уловили ее подлинный смысл, или благодаря ее магическому значению, окрашенному переносом? Эмпирические исследования показали, что на самом деле пациенты с серьезными психологиче¬скими нарушениями способны понимать и интегрировать интерпретации терапевта, особенно в тех случаях, когда терапевт исследует искажения восприятия этих интерпретаций и потом, в свою очередь, интерпретирует и эти искажения (Frosch, 1970).
Поскольку необходимо глубоко исследовать, как пациент интерпретирует интерпретации терапевта, прояснение используется чаще, чем интерпретация. Это техническое требование создает количественное отличие экспрессивной психотерапии от психо¬анализа.
Поддержание технической нейтральности
Это основное техническое средство, необходимая предпосылка для интерпретации. Техническая нейтральность нисколько не исключает эмпатии. Временами регрессивная злость пациента в переносе пробуждает ответную контрагрессию терапевта. При таких обстоятельствах для соблюдения нейтральности от терапевта требуется: на эмоциональном уровне — относиться к пациенту с эмпатией или осуществлять холдинг (Винникотт), а на когнитивном — интегрировать или “быть контейнером” (Бион) для фрагментарного переноса.
Техническая нейтральность есть соблюдение нужной дистанции от тех сил, которые порождают внутренние конфликты пациента, это не отсутствие тепла или эмпатии. Можно услышать разговоры о том, что пограничному пациенту нужно прежде всего эмпатическое понимание, а не жесткая теория и интеллектуальные интерпретации, основанные на этой теории. Любая психотерапия требует от терапевта как минимум способности к подлинной теплоте и эмпатии. Но эмпатия не ограничивается лишь тем, что терапевт интуитивно ощущает главное эмоциональное переживание пациента в данный момент; она должна включать в себя и способность чувствовать то, что пациент не может вынести внутри себя. Терапевтическая эмпатия, таким образом, выходит за рамки обыкновенного общения людей. Она заключается и в способности терапевта интегрировать — на когнитивном и эмоциональном уровнях — то, что в данный момент диссоциировано и расщеплено у пограничного пациента.
Тем не менее, когда мы встречаемся с серьезным риском отыгрывания вовне или с поведением, представляющим угрозу для жизни или продолжения терапии, может возникнуть необходимость в структурировании — и не только внешней жизни пациента, но и самой ситуации психотерапии. Таким образом, техническая ней¬тральность постоянно нарушается, постоянно под угрозой, она огра¬ничена, и терапевт тратит много сил на то, чтобы снова и снова ее восстанавливать. Опятьтаки, это ограничение позиции нейтралитета количественно отличает экспрессивную психотерапию от чистого психоанализа.
Отход терапевта от позиции технической нейтральности в форме директивного поведения может быть столь интенсивным и продолжительным, что нейтральность восстановить уже невозможно. Вместо параметров установились модификации. При оптимальных обстоятельствах постепенные интерпретации этих временных отклонений от позиции нейтральности позволяют вернуться к нейтральному положению, в котором возможны интерпретация и разрешение примитивного переноса.
Анализ переноса
Как уже упоминалось, интерпретация переноса в экспрессивной терапии ограничена, ее определяют внимание к непосредственной реальности пациента и к конечным целям терапии. Интерпретация примитивного переноса постепенно ведет к интеграции частичных объектных отношений в цельные объектные отношения и трансформации примитивного переноса в более зрелый или невротический перенос — вот почему при терапии пограничных пациентов мы встречаемся с более или менее внезапными изменениями переноса. Более зрелые невротические виды переноса, отражающие более реалистичное детское развитие, сначала появляются в терапии изредка, а потом — все чаще и чаще. Переключение на разные фазы переноса придает генетическим реконструкциям вневременной характер и мешает поместить перенос в рамки истории пациента. Поэтому перенос надо интерпретировать вне времени, условно относя его к какимто периодам жизни. Это еще одна причина, почему интерпретация переноса у таких пациентов абсолютно не систематична, чем она и отличается от интерпретации переноса в стандартной психоаналитической ситуации.
Тем не менее, интерпретация защитных механизмов носит в данном случае систематический характер. В отличие от психотерапевтического исследования пациентов, которые функционируют лучше, когда можно избирательно интерпретировать одни защиты и оставить в покое другие, при серьезной психопатологии систематическая интерпретация защитных механизмов критически важна для улучшения функционирования Эго и для преобразования и разрешения примитивных форм переноса. Таким образом, интерпретация характера примитивных защитных действий, основанных на расщеплении, должна быть как можно более последовательной, поскольку именно они играют ведущую роль в переносе и во внетерапевтических взаимоотношениях данных пациентов.
Особенности работы с переносом
Поскольку интерпретация переноса играет важнейшую роль в экспрессивной психотерапии, я посвятил описанию соответствующей стратегии и тактики работы с переносом целую отдельную главу (гл. 7). Тут же я привожу лишь самые общие соображения.
1. Когда перенос у пограничных пациентов преимущественно негативный, с ним надо работать систематически лишь здесьитеперь, не занимаясь полной генетической реконструкцией. Недостаток интеграции Яконцепции и недостаток дифференциации и индивидуализации объектов у пограничных пациентов мешает им отличать объектные отношения прошлого от актуальных. Пациент путает перенос и реальность и не может отличить терапевта от объекта переноса. Поэтому к полной генетической реконструкции можно стремиться лишь на поздних стадиях терапии. Преждевременная генетическая интерпретация (например: “Вы так реагируете потому, что воспринимаете меня, как когдато в прошлом воспринимали мать”) может привести к смешению прошлого и настоящего (“Вы правы; как ужасно, что у меня была такая мать, а теперь — точно такой же терапевт”).
2. Типичные защитные механизмы интерпретируются по мере того, как они появляются в переносе, поскольку их интерпретация усиливает Эго пациента и влечет за собой структурные интрапсихические изменения, которые способствуют разрешению пограничной организации личности. Примитивные защиты Эго не усиливают Эго пациента, но ослабляют! Поэтому их систематическая интерпретация имеет сильный “поддерживающий” эффект.
3. Надо ставить ограничения, препятствующие отыгрыванию переноса вовне, структурируя внешнюю жизнь пациента в той мере, в какой это необходимо для защиты нейтральности терапевта. Хотя иногда необходимо вмешиваться во внешнюю жизнь пациента, техническая нейтральность терапевта существенно важна для терапии. Кроме того, важно, чтобы терапевтические взаимоотношения, по природе своей несущие удовлетворение нужд и защиту, не заменяли пациенту его обычную жизнь, то есть не надо давать пациенту возможность отыгрывать свой перенос вовне ни в кабинете терапевта, ни за его пределами. Терапевт должен внимательно относиться к вторичной выгоде от терапии и быть готовым к ее интерпретации, когда же требуются внешние ограничения, ему лучше воспользоваться посторонней системой социальной поддержки (социальный работник, медсестра, занимающийся консультированием непрофессионал и т.д.) и не вмешиваться непосредственно во внешнюю жизнь пациента, поскольку это заставляет терапевта отступать от позиции нейтральности.
4. Менее примитивные изменяемые аспекты позитивного переноса интерпретировать не надо. Уважение к таким видам переноса помогает постепенно зародиться терапевтическому альянсу. При работе с пограничным пациентом в фокусе интерпретации должна находиться примитивная чрезмерная идеализация, за которой стоит расщепление объектных отношений на “абсолютно плохие” и “абсолютно хорошие”. Эта сторона отношений должна быть проинтерпретирована систематично, поскольку таким образом прорабатываются примитивные защиты. Негативный перенос надо интерпретировать как можно полнее. Это важное средство для косвенного усиления терапевтического альянса, в то время как непосредственно мы имеем дело с характерными для пограничных пациентов примитивными конфликтами вокруг агрессии и невозможности выносить амбивалентность.
5. Интерпретации надо формулировать таким образом, чтобы искажения восприятия пациентом действий терапевта и окружающей реальности, особенно всего, что касается процесса терапии, систематически прояснялись. Другими словами, магическое использование пациентом интерпретаций терапевта должно быть проинтерпретировано. Так, например, надо постоянно интерпретировать тенденцию пациента обращать внимание на “количество” вербальной коммуникации терапевта, вместо того чтобы вслушиваться в смысл сказанного. Интерпретации, кроме того, неизбежно основываются на общей реальности, которую признают пациент и терапевт: невозможно интерпретировать бессознательные мотивации, прежде чем пациент достигнет согласия с терапевтом о том, что есть реальность в их взаимоотношениях. Можно интерпретировать лишь Эгодистонные искажения реальности!
Можно сказать, что стратегия интерпретации переноса у пограничного пациента состоит из трех последовательных шагов, представляющих собой, по сути, порядок проработки примитивных форм переноса, способствующей их трансформации в более зрелые или невротические формы. Примитивный перенос выражает частичные объектные отношения: то есть “отщепленные” части Яконцепции вступают в отношения с “отщепленными” частями объектрепрезентаций в контексте примитивных аффективных связей Я и объектрепрезентаций. В зрелом или невротическом переносе участвуют интегрированные или цельные Я и объектрепрезентации, и он лучше отражает реальные переживания детства. Первый шаг есть попытка на основе психотерапевтического, постепенно развивающегося понимания реконструировать природу примитивных или частичных объектных отношений, которые работают в переносе. Опираясь на противоречивые слова и поведение пациента, отражающие его запутанные и сбивчивые мысли и чувства, терапевт должен понять, что во взаимоотношениях пациента с терапевтом имеет для пациента самое большое эмоциональное значение. Другими словами, терапевт с помощью интерпретации преобразует бессмысленность или пустоту переноса — всего того, что в буквальном смысле обесчеловечивает терапевтические взаимоотношения, — в эмоционально значимые, хотя и сильно искаженные и фантастические, взаимоотношения переноса. На практике терапевт пользуется своими собственными фантазиями, интуицией и своим пониманием, чтобы построить основное человеческое взаимоотношение — странное, причудливое или нереалистичное на вид, — которое наиболее точно соответствует центральной организующей фантазии о данной терапевтической ситуации.
Второй шаг — терапевт оценивает кристаллизующееся основное объектное отношение переноса с точки зрения Ярепрезентации и объектрепрезентации и проясняет аффект соответствующего взаимодействия Я и объекта. Терапевт может представлять какойто аспект диссоциированного Я пациента или его примитивной объектрепрезентации, и пациент с терапевтом могут по очереди воплощать различные Я или объектрепрезентации. Этот аспект Я и объектрепрезентации надо проинтерпретировать, а также прояснить соответствующее ему внутреннее объектное отношение в переносе. На практике реакции пациента, прояснение и ассоциации, связанные с попыткой терапевта описать, что, по мнению последнего, происходит между ними в настоящий момент, постепенно развивают и проясняют понимание пациентом того, “кто что кому делает” или “кто что чувствует по отношению к кому” в фантастическом объектном отношении переноса, и “склеивает” Ярепрезентации и объектрепрезентации пациента по ходу циклов проекции и повторной интроекции.
Третий шаг заключается в интеграции некоторых частичных объектных отношений, проявившихся в переносе, с другими частичными объектными отношениями, отражающими связанные с ними и противоречивые объектные отношения, подвергшиеся защитной диссоциации; так реальное Я пациента и внутренняя концепция объекта интегрируются и соединяются. В этом процессе связываются между собой позитивный и негативный аспекты Яконцепции пациента и одновременно происходит интеграция с соответствующими позитивными и негативными аспектами объектрепрезентаций.
Интеграция Я и объектрепрезентаций и, следовательно, всех вообще интернализованных объектных отношений есть главная стратегическая задача терапии пациентов с пограничной личностной организацией. Интеграция эмоций пациента и воображаемых или реальных взаимоотношений со значимыми другими представляет еще одну сторону этой работы. Эмоциональные особенности пациента отражают либидинальные или агрессивные проявления некоторых интернализованных объектных отношений, и интеграция расщепленных, фрагментированных эмоциональных состояний есть следствие интеграции расщепленных интернализованных объектных отношений. Когда происходит такое разрешение примитивного переноса, целостность эмоциональной сферы показывает, что производные влечений стали более интегрированными и дифференцированными. Интегрированные объектрепрезентации отражают более реалистичное восприятие родительских фигур в раннем детстве. На данном этапе можно помочь пограничному пациенту реалистичнее смотреть на прошлое в контексте глубокого изменения его отношений к терапевту и значимым другим в текущей жизни.
Прогноз
Работ, в которых описывается систематическое изучение прогноза при длительной психотерапии с пограничными пациентами, не так уж много. Исследования Проекта Меннингера показали, что пациенты с малой силой Эго, особенно те из них, у кого низкое качество межличностных взаимоотношений, реже отвечают на психотерапию положительно. На основе детального клинического изучения пациентов, участвовавших в проекте, я пришел к выводу, что на прогноз влияют следующие факторы: основной тип характера, некоторые виды нарушений Эго или СуперЭго, отражающиеся в чертах характера, склонность к саморазрушению, ставшая образованием характера, особенности и интенсивность негативной терапевтической реакции, степень и качество патологии СуперЭго и качество объектных отношений пациента (Kernberg, 1975).
Исследования М. Стона (Stone, неопубликованное), который оценивал распространенность различных типов личности среди пограничных пациентов, получавших терапию амбулаторно, и особое внимание уделял исходам терапии, подтверждают мои выводы относительно прогноза. У пограничных пациентов с основным истерическим, обсессивным, депрессивным, фобическим, инфантильным и пассивным типами личности терапия приводит к позитивным изменениям сравнительно чаще. А большинство пограничных пациентов с основным параноидным, нарциссическим, шизоидным, эксплозивным, гипоманиакальным, неадекватным и антисоциальным типами личности чаще переживают в психотерапии неудачу. Мастерсон (Masterson, 1980) подчеркивал прогностиче¬ское значение степени стресса на ранних этапах жизни, уровня раннего развития Эго, степени выполнения ранних задач развития и эффективность ранних социальных взаимоотношений (объектных отношений).
Хотя в литературе, посвященной интенсивной психотерапии пограничных состояний, мы можем встретить множество других прогностических критериев, большинство из них не являются достаточно надежными. В настоящий момент, я полагаю, есть два основных показателя, важных для прогноза: наличие антисоциальных черт (что, разумеется, ухудшает прогноз) и качество объектных отношений. Можно сюда добавить также развитие негативной терапевтической реакции, которая значительно ухудшает прогноз. Влияние личности и окружающей среды, техник, умения и личности терапевта, а также его контрпереноса — все это ждет дальнейшего систематического исследования. Взаимоотношения между процессом длительной психотерапии и ее исходом — важнейший фактор в нашей повседневной клинической практике — все еще недостаточно исследованы.
Клиническая иллюстрация
В приведенном ниже случае видно развитие переноса, отражающего примитивные интернализованные частичные объектные отношения, постепенно трансформирующегося в более зрелый невротический перенос. Случай показывает также развитие значительных интрапсихических структурных изменений за четыре года экспрессивной терапии, проходившей с частотой четыре раза в неделю.
Мисс L. Художница латиноамериканского происхождения, примерно тридцати лет, представляла случай пограничной личностной организации с преобладанием мазохистических и шизоидных черт. Кроме того, она страдала от тяжелой сексуальной заторможенности, так что даже при мастурбации ей не удавалось достичь оргазма. В ее сексуальных фантазиях присутствовали образы полового акта с повреждением гениталий — ее собственных и воображаемого мужчины. Она упорно избегала реальных взаимоотношений с мужчинами, которые ей нравились.
В течение четырех первых лет терапии в ее переносе последовательно происходили следующие изменения. Сначала ей хотелось, чтобы терапевт изнасиловал ее и убил во время полового акта, потому что только в ненависти и при угрозе смерти она могла видеть настоящую любовь и верность. За этими фантазиями стоял садистический отец, носящий примитивные эдиповы черты. Потом она представляла себя зависимым ребенком при отце с материнскими чертами и думала что, если бы ей было позволено сосать пенис терапевта, это было бы ответом на все ее потребно¬сти в тепле, любви, сексе и защите. Она хотела, чтобы терапевт держал ее, как мать держит ребенка, в то время как она бы сосала его пенис, из которого бы бесконечно сочились семя и молоко. Стало понятно, что она не могла вступить в глубокие взаимоотношения с мужчинами изза своего ужаса перед смешением этих двух противоположных установок, а также из страха, что любовь и ненависть в ней объединятся и это приведет к невыносимой опасности: она боялась, что ее ненависть разрушит и ее, и партнера.
Еще какоето время спустя, когда ее сексуальные фантазии о мужчинах стали более цельными, страх мисс L. перед оргазмом предстал как страх “обмочиться”. Она не могла заплакать в кабинете терапевта, поскольку плакать также означало “обмочиться”. Плач, оргазм и мочеиспускание во время сексуального возбуждения означали угрозу потерять контроль при пугающей зависимости от ненадежного объекта — от холодной и фрустрирующей матери. Она также боялась, что в оргазме ее личность исчезнет, распадется на безличные куски. То есть преобладание механизмов расщепления, страх перед конфликтом, связанным с тяжелой оральной фрустрацией, и угроза регрессии в эдиповой ситуации тормозили у нее сексуальное возбуждение и оргазм. Еще через какоето время сексуальные фантазии мисс L. о мужчинах, среди которых был и терапевт, стали богаче, в центре этих фантазий было желание “не сдерживать себя”, она мочилась во время оргазма. Эти фантазии выражали стремление к зависимости и более цельному сексуальному удовлетворению. Она свободнее стала встречаться с мужчинами, с одним из них участвовала в глубоком петтинге. Через три с половиной года после начала терапии у нее появилась значительная скованность во время психотерапии, сопровождаемая длительными периодами молчания. Она также начала понимать свои внутренние запреты, препятствующие дальнейшему улучшению состояния и углублению позитивного опыта общения с терапевтом и с мужчинами вообще. Это также можно было связать с интроекцией примитивного материнского СуперЭго, носящего садистический характер. Появился примитивный тип негативной терапевтической реакции, выражающий ее подчинение садистическому СуперЭго, в котором сочетались ненавидимая и ненавидящая прегенитальная мать и пугающий эдипов соперник. Выяснилось, что предыдущие фантазии о садистическом отце представляли замещение этого образа матери. Только после длительной проработки требований примитивного СуперЭго мисс L. смогла впервые в жизни установить сексуальные взаимоотношения с адекватным объектом любви.
Как в развитии переноса пациентки проявляется значимое интрапсихическое структурное изменение? Переключение с желания, чтобы терапевт ее изнасиловал и убил, на желание стать зависимым ребенком отца с материнскими чертами отражало постоянную черту конфликтов мисс L.: страх смешать две противоречивые установки и боязнь мужчин. Данные виды переноса, таким образом, отражали одинединственный паттерн интернализованных объектных отношений, он изменился, когда пациентка начала сознавать и принимать тот факт, что ее ненависть и желание смерти вместе со страхом быть разрушенной направлены на тот же объект, от которого ей хочется быть зависимой. В переносе она могла бояться, ненавидеть и критиковать терапевта, нападать на него или относиться к нему с подозрительностью — и в то же время выражать жажду тепла и зависимости, на которые терапевт должен ответить. Постепенно мисс L. стала лучше переносить такие противоречия, что позволило ей перерасти этот тяжелый вид переноса. Так совершилась первая трансформация переноса, переход от примитивных к более цельным интернализованным формам объектных отношений.
Это изменение отразилось в поведении: подозрительность и страхи мисс L. значительно снизились, причем без приема лекарств (до этого она принимала огромное количество медикаментов изза приступов страха, что ей не помогало). Ее разговоры во время психотерапевтического часа стали понятнее, последовательнее и глубже, она также начала делать первые шаги к более реалистичным и менее пугающим взаимоотношениям с людьми.
Второе значительное изменение произошло тогда, когда мисс L. стала подробнее описывать терапевту свои сексуальные фантазии и страхи; это было связано с более терпимым отношением к удовольствию, получаемому от фантазий о взаимоотношениях с терапевтом и с другими мужчинами, где выражались генитальные влечения и желание стать зависимой. В этот момент у нее появились сексуальные контакты с мужчинами. Лучше пошли дела также в ее творчестве и работе. Именно тогда выяснилось, что одной из главных помех в ее работе были неконтролируемые сексуальные фантазии, которые возникали вокруг той или иной темы. Так, все, что имело отношение к отличию мужчин от женщин, немедленно вызывало в ней навязчивые сексуальные образы пениса и уринации. Теперь же эта проблема ушла.
Третье крупное изменение произошло в тот период, когда она молчала в кабинете психотерапевта и когда в ней появилась негативная терапевтическая реакция, связанная с активизацией примитивного интроецированного материнского СуперЭго. Разрешение этого важного вида переноса, опятьтаки отражающего примитивные объектные отношения, сделало мисс L. более независимой от своих родителей, позволило отделиться от материнских ценностей и сделало более самостоятельной в повседневной жизни.
Я хочу подчеркнуть, что очень мало сведений обо всех этих темах можно было получить в начале терапии. Пациентка обратилась за помощью по поводу тяжелого хронического состояния тревоги и депрессии, изза неудачи в социальной жизни и неспособности работать, а также в связи с несколькими суицидальными попытками. Предшествующий опыт психотерапии был неудачным. Работая с прежними психотерапевтами (все они были мужчинами), пациентка сидела и упрямо молчала. Лишь ретроспективно можно было понять причину неудач терапии: она связана с активизацией тех же сексуальных фантазий, которые так пугали пациентку. Негативное поведение по отношению к предыдущим терапевтам выражало желание пациентки спровоцировать сексуальное нападение и получить наказание от мужчин, а также наказать себя за стремление преодолеть свои проблемы — то есть за бунт против примитивной материнской интроекции. Эти же нужды лежали в основе суицидальных попыток, которые также нарушали и осложняли ход предыдущей терапии.
Снова подчеркну один важный пункт: в данном случае потребовалось длительное время, за которое сменилось несколько видов переноса, для того чтобы диагностировать значимую последовательность интернализованных объектных отношений, которые вместе составляли устойчивый вид переноса. Еще больше времени понадобилось на достижение значимого изменения этих объектных отношений в переносе. Это изменение было необходимым условием для всех последующих перемен в жизни пациентки. Надо также отметить, что перемены, которые произошли в результате терапии, не связаны с поддержкой, внушением или манипуляциями терапевта. Они естественно, спонтанно и непредсказуемым образом следовали за изменениями значимых объектных отношений в переносе.
7. РАБОТА С ПЕРЕНОСОМ
В ЭКСПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ
Может быть, одной из самых ярких особенностей терапии пациентов с пограничной личностной организацией является преждевременная активизация в переносе самых ранних, нагруженных конфликтами объектных отношений в контексте диссоциированных друг от друга состояний Эго. Почему “преждевременная”? Дело в том, что каждое Эгосостояние как бы представляет собой развитую регрессивную реакцию переноса, в которой активизируются специфичные интернализованные объектные отношения. Такой перенос резко отличается от постепенной, развивающейся по мере углубления регрессии, активизации интернализованных объектных отношений у типичного невротика.
Обычный невроз переноса — это активизация инфантильного Я пациента. Пациент снова проигрывает эмоциональные конфликты, пережитые во младенчестве или в раннем детстве, между своим инфантильным Я и родительскими объектами. В отличие от этого, у пограничного пациента Я и объектрепрезентации активизируются в переносе таким образом, что реконструкция инфантильных конфликтов с родительскими объектами, как они воспринимались в реальности, невозможна. У таких пациентов перенос представляет собой проявление множества внутренних объектных отношений диссоциированных или отщепленных частей Я с диссоциированными или отщепленными объектрепрезентациями, которые в значительной мере фантастичны и искажены.
Главная причина этой особенности пограничных пациентов заключается в том, что им не удалось интегрировать между собой два типа репрезентаций Я и объекта: репрезентации, построенные на основе либидо, и репрезентации, построенные на основе агрессии. Проблема в том, что интенсивность репрезентаций Я и объекта, основанных на агрессии, делает невозможной их интеграцию с Я и объектрепрезентациями, которые определяются либидо. Соединение противоположных (любовь и ненависть) образов Я и значимых других, поскольку оно угрожает разрушить хорошие объектные отношения, пробуждает чувства невыносимой тревоги и вины. Поэтому происходит активное защитное разделение противоречивых Яобразов и образов значимых других. Другими словами, примитивная диссоциация или же расщепление становится основным механизмом защиты.
Когда мы занимаемся проработкой переноса у пограничных пациентов, главная наша стратегическая цель — разрешение этих примитивных диссоциаций и, следовательно, преобразование примитивных видов переноса в трансферентные реакции высшего уровня, характерные для невротиков. Разумеется, для этого требуется интенсивная продолжительная терапия, обычно не реже, чем дватри раза в неделю, в течение пятисеми лет.
Конфликты, которые обычно возникают в связи с реактивацией этих ранних интернализованных объектных отношений, можно охарактеризовать как особое патологическое смешение прегенитальных и генитальных влечений под подавляющим влиянием прегенитальной агрессии. Избыточная прегенитальная, а особенно оральная, агрессия обычно проецируется и предопределяет параноидное искажение ранних образов родителей, особенно матери. Благодаря проекции преобладающих оральносадистических и также анальносадистических импульсов мать воспринимается как потенциально опасная. Ненависть к матери превращается в ненависть к обоим родителям, когда ребенок воспринимает их как единую группу. Изза того, что образ отца “загрязняется” агрессией, первоначально спроецированной на мать, и образы отца и матери смешиваются, возникают комбинированные образы отцаматери и позднее появляется концепция о том, что все сексуальные взаимоотношения опасны и пропитаны агрессией. Параллельно в качестве попытки убежать от орального гнева и страхов появляется “бегство” в генитальные стремления; это бегство часто оборачивается крахом, поскольку с генитальным влечением смешивается интенсивная прегенитальная агрессия (Heinmann, 1955a).
Проявления переноса у пограничных пациентов на первый взгляд могут показаться чемто совершенно хаотичным. Постепенно, тем не менее, можно увидеть повторяющиеся паттерны, отражающие примитивные Ярепрезентации и связанные с ними объектрепрезентации, задействованные в конфликтах, которые описаны выше. В терапии они проявляются в основном в виде негативного переноса. Защитные механизмы, свойственные пограничным пациентам (расщепление, проективная идентификация, отрицание, примитивная идеализация, обесценивание и всемогущество), становятся средствами трансферентного сопротивления. Поскольку эти защитные механизмы сами по себе ослабляют Эго, возникает сильная регрессия, быстро осложняющая преждевременное развитие переноса.
Как только пограничный пациент начинает терапию, он пытается защитить себя от пугающих примитивных видов переноса, особенно от негативных, и это приводит к декомпенсации, поскольку он использует те самые механизмы защиты, которые ослабляют его Эго. Возможно, наиболее разрушительно при этом действует механизм проективной идентификации, описанной Мелани Кляйн и другими авторами (Klein, 1946; Heinmann, 1955b; MoneyKyrle, 1956; Rosen¬feld, 1963; Segal, 1964). Проективная идентификация является примитивной формой проекции, главное действие которой — экстернализация Яобразов и образов объектов, носящих агрессивный характер. К реальному объекту, на который это содержание спроецировано, появляется “эмпатия”, сочетающаяся с попыткой контролировать объект, поскольку он в результате такой проекции вызывает страх. Когда пациент осознает спроецированный импульс (эмпатия к агрессии “других”), это свидетельствует об отсутствии или недостатке работы вытеснения (характерного для проекции более высокого уровня). Когда же пациент рационализирует свою “контрагрессию” как следствие агрессии окружающих, проективная идентификация осложняется вторичной рационализацией.
Проективная идентификация в переносе в типичном случае проявляется как сильное недоверие к терапевту и страх перед ним. Терапевт чувствует, что пациент на него нападает, а сам пациент ощущает эмпатию к спроецированной сильной агрессии и пытается садистическим образом контролировать терапевта и подчинить его своему влиянию. Пациент может отчасти осознавать свою собственную злость, но полагать, что это просто ответная реакция на агрессию терапевта и что он вправе гневаться и быть агрессивным. Для пациента контроль над терапевтом становится как бы вопросом жизни и смерти. В то же время агрессивное поведение пациента может пробуждать у терапевта ответные агрессивные чувства и поведение. Пациент как бы перекладывает агрессивную часть своего Я на терапевта, и в контрпереносе эта часть пациента появляется как бы изнутри терапевта (MoneyKyrle, 1956; Racker, 1957).
Надо подчеркнуть, что такая неэффективная и саморазрушительная проекция перемещает не “чистую” агрессию, но репрезентации Я и объекта, связанные с агрессией. Примитивные Я и объектрепрезентации взаимосвязаны как основные формы примитивных объектных отношений (Kernberg, 1976). Для пограничных пациентов характерны быстрые колебания между двумя состояниями: в одном пациент проецирует Ярепрезентацию, а сам идентифицируется с соответствующей объектрепрезентацией, а в другом проецируется объектрепрезентация, пациент же идентифицируется с соответствующей Ярепрезентацией. Так, например, пациент сначала проецирует на терапевта образ примитивной, садистической матери, ощущая себя испуганным маленьким ребенком, на которого нападают, а чуть позже он ощущает себя суровой, запрещающей, морализирующей (и крайне садистической) примитивной матерью, видя в терапевте виноватого, защищающегося, испуганного, но бунтующего ребенка. Такого рода разыгрывание комплементарных ролей в переносе может вызвать соответствующий контрперенос у терапевта — это пример “комплементарной идентификации” (Racker, 1957).
В такой ситуации возникает опасность, что под влиянием интенсивной агрессии пациента реальный аспект ситуации переносаконтр¬переноса может почти воспроизводить первоначально спроецированное взаимодействие между интернализованными образами Я и объекта. Так может возникнуть порочный круг, при котором пациент, находящийся во власти спроецированных производных агрессивного влечения, проецирует свою агрессию на терапевта и реинтроецирует совершенно искаженный образ терапевта, таким образом закрепляя патологические ранние объектные отношения. Хайнман (Heinmann, 1955b) изобразил этот порочный круг проективной идентификации и реинтроекции искаженного образа терапевта, описывая параноидные защиты. Стрейчи (Strachey, 1934) полагал, что нормальная или патологическая интроекция аналитика является важнейшим фактором эффективности интерпретации, особенно, когда речь идет об изменении СуперЭго.
Изза быстрой смены проекций Яобразов и образов объекта, представляющих ранние патологические интернализованные объектные отношения, пациент перестает различать “внутреннее” и “внешнее” в своем взаимодействии с терапевтом. Пациент как бы установил, что он всегда “другой” по отношению к терапевту, но при этом он с терапевтом обменивается личностями. Это пугает пациента, поскольку таким образом выражается исчезновение границ Эго. Вследствие этого пациент теряет способность к тестированию реальности в переносе. Именно последнее сильнее всего мешает пациенту отличать фантазию от реальности, прошлое от настоящего и спроецированный объект переноса от реального терапевта. При таких условиях эффективность интерпретации сильно снижена. На практике это проявляется в том, что пациент говорит, например: “Да, это правда, что я вижу в вас моего отца. Это потому, что вы с ним на самом деле похожи”. В этом случае развивается “психоз переноса” (Kernberg, 1975, гл. 5).
Я предпочитаю говорить о психозе переноса, чтобы подчеркнуть, что потеря способности тестировать реальность и появление бреда в переносе могут практически не влиять на функционирование пациента вне терапии. Иногда такому пациенту необходима госпитализация, и часто нелегко бывает отделить психотическую реакцию в рамках переноса от реакции более общей. Тем не менее у многих пограничных пациентов одно можно отделить от другого и можно разрешить психоз переноса в рамках психотерапии (Little, 1951; Reider, 1957; Romm, 1957; Holzman and Ekstein, 1959; Wallerstein, 1967).
Отыгрывание переноса вовне становится главным сопротивлением будущему изменению; поэтому важно, чтобы терапевт установил параметры техники, дабы его контролировать. Существует опасность, что терапевт может показаться пациенту садистическим создателем запретов, и это запустит порочный круг проекции и реинтроекции садистических Я и объектрепрезентаций пациента. Терапевт, чтобы предупредить эту опасность, может проинтерпретировать ситуацию переноса, затем ввести необходимые структурирующие параметры, а затем еще раз проинтерпретировать перенос, не отказываясь от параметров. Некоторые аспекты этой техники описаны Шарпом (Sharpe, 1931) среди примеров того, как обращаться с острой тревогой.
Природа примитивного переноса у пограничных пациентов порождает некоторые технические проблемы и специфические опасности. У терапевта может возникнуть соблазн интерпретировать эти виды переноса прямо, как если бы они отражали ранний, наиболее примитивный человеческий опыт; он может даже начать строить на основе своей интерпретации генетическую реконструкцию первых лет или даже месяцев жизни пациента, таким образом путая или смешивая примитивную фантазию и реальный опыт детства. Такое смешение характерно для некоторых работ последователей Кляйн. В их подходе, как я полагаю, есть две ошибки: они принимают примитивную причудливую внутреннюю форму психического опыта за особенности подлинного развития и относят сложный процесс медленного развития структурной организации интернализованных объектных отношений к первым месяцам жизни.
Поскольку отыгрывание переноса вовне кажется столь значимым воспроизведением прошлых конфликтов, фантазий, защит и интернализованных объектных отношений пациента, терапевт может поддаться искушению рассматривать это как проработку данных конфликтов. Навязчивое повторение, выраженное в отыгрывании переноса вовне, никак нельзя считать проработкой, поскольку взаимоотношения переноса удовлетворяют инстинкты пациента, особенно его агрессивные патологические нужды. Некоторые пациенты действительно получают большее удовлетворение патологических нужд в переносе, чем где бы то ни было во внешней жизни. На таком регрессивном уровне отыгрывание вовне пациента препятствует стремлению терапевта создать климат абстиненции.
Другую опасность несет в себе предпосылка о том, что, поскольку мы имеем дело с сильными эмоциями у пациента, который плохо способен наблюдать за своими переживаниями, нужно уделить главное внимание функциям Эго, игнорируя связь переноса с объектными отношениями. Тогда терапевт может фокусировать внимание на том, почему пациенту трудно ощущать или выражать свои чувства, на том, почему он молчит, на его склонности поступать импульсивно, на временной потере логической ясности и так далее, и игнорировать примитивное взаимодействие (или защиты против него), проявляющееся в переносе. Противоположной ошибочной крайностью была бы попытка “глубоко” интерпретировать объектные отношения, не обращая должного внимания на Эгофункции пациента. Еще большую опасность представляет ситуация, когда терапевт фокусируется исключительно на здесьитеперь, понимая перенос как корректирующее эмоциональное переживание и забывая о задаче постепенной интеграции Яобразов и образов объектов в более реалистичные объектные отношения и более зрелые формы переноса, что сделало бы генетическую реконструкцию более вероятной. В этих случаях терапевт невольно или непреднамеренно способствует стабилизации примитивного переноса (поскольку терапия заменяет жизнь), препятствуя развитию Эго пациента.