Пример психологичского случая
После этого сеанса пациентка принесла газетную статью о “лежании на руках”, добавив что-то о влиянии излучения, возникающего в теле. Я предположил, что она проверяет, способен ли я принять ее собственные прошлые переживания энергии, истекающей из ее тела, что означает, что я способен выдержать ее “безумные” переживания. Гжа Н. со смехом признала, что ей было бы приятно, если бы я также запутался в том, что было научной реальностью, а что — “безумием”.
За этим последовала повторяющаяся цепь событий, которые в конце концов стали предсказуемыми. Сеансы, на которых гжа Н. чувствовала, что я понимаю ее ощущение изоляции и пассивности, сменялись сеансами, на которых она осмеливалась вкратце говорить о своих страхах перед обсуждением сексуальных вопросов, страхах, которые могут быстро развиться в фантазии о сексуальном соблазнении меня, и убеждении, что я отреагирую на такую соблазнительность сексуальным нападением. Эта последовательность переживаний сменялась интенсивной тревогой и ощущением спутанности у гжи Н. по поводу того, насколько эти мысли были фантазиями обо мне. Эти сеансы, в свою очередь, сменялись “пустыми” сеансами, в которых она опять выглядела отчужденной и дистанцированной, эмоционально недоступной, и я ощущал недостаточность какого бы то ни было значимого материала. Цикл повторялся в течение трех месяцев, причем пациентка все более осознавала циклический характер этого процесса.
Затем она вернулась к более ранней теме, обвиняя меня в том, что я слишком прямолинеен и правилен, не одобряя ее желания и фантазии о свободной и промискуитетной половой жизни и т.д. Повторение ее наиболее ранних взаимоотношений со мной, казалось, происходит на более ориентированном на реальность, менее дезорганизованном уровне. Но теперь я мог интерпретировать эти желания бегства и ее образ меня как защиту от ее пугающих фантазий о сексуальной увлеченности мною как ее отцом. Такие интерпретации больше не приводили к ее грубой дезорганизации на сеансах.
Я понял, что обвинения гжи Н. служили установлению границы между нами, “психической кожи”, если так можно выразиться. Они были также остатком ее спутанности между собой и мной, проработкой ее психотических идентификаций.
Обсуждение
В ходе психоаналитического лечения, когда аналитик сообщает пациенту свои наблюдения не только по поводу поведения пациента, но и по поводу его самосознания, границы этого самосознания расширяются, включая в себя восприятия, сообщаемые аналитиком. Ярепрезентации пациента также становятся более сложными, включая в Яконцепцию аспекты саморефлексии, которые были фокусом внимания аналитика и воспринимаются пациентом путем идентификации с ним.
Я предполагаю, что “Я” всегда включает два уровня или, скорее, то, что можно представить как центральную сферу Ярепрезентаций и окружающую сферу саморефлективности, исходящей из идентификации с наблюдающей и озабоченной матерью в первоначальных диадических взаимоотношениях, когда Я и объектрепрезентации дифференцируются друг от друга. Это можно также описать как двойственную природу “Я” как группы функций Ярепрезентаций: одна группа сосредоточена на дифференциации “Я”, другая — на сохранении наблюдающих функций родительских образов, интернализованных “Я”.
Чего недостает при психозе вследствие недостаточной дифференциации между Я и объектрепрезентациями, так это не только проверки реальности, но также и способности к самосознанию, в норме исходящей из ранней идентификации с дифференцированным объектом. Моя пациентка драматически проиллюстрировала это состояние дел, когда несмотря на затушевывание ее примитивных, аффективно заряженных интернализованных объектных отношений в переносе недостаточная дифференцированность ее Я и объектрепрезентаций так ясно демонстрировалась путаницей между ее собственным и моим мышлением. В то же время у нее было ощущение полного одиночества и брошенности, без какойлибо заботы о себе или центрального осознания себя как личности.
Обычно интенсивная активация примитивных объектных отношений в психотическом переносе полностью оккупирует поле аналитической эксплорации при недостаточности интегрированной Яконцепции, лежащей в ее основе. Но когда происходит относительное ослабление активации интенсивных примитивных аффективных состояний, как это произошло с гжой Н., когда та находилась под интенсивным лекарственным воздействием на ранней стадии лечения, то становятся заметными подспудные структурные характеристики невозможности дифференцировать “Я” и объект, а также болезненная потеря чувства идентичности, представленная отсутствием “окружающей сферы” саморефлексивности.
Я также хочу добавить, что борьба пациентки с болезненным для нее ощущением спутанности и контролируемости садистскими родительскими авторитетами, фантазии соблазнения в отношении родительского образа оставляли ей две альтернативы. Она могла или усилить ощущение спутанности путем полной фрагментации всего интрапсихического опыта, или, путем отстранения от эмоциональной ситуации в полную изоляцию, быть обреченной на столкновение с ощущением потери интегрированного образа себя, того, что можно было бы назвать “самоудерживающей” (selfholding) функцией Эгоидентичности: нормальной идентификацией с отцовским или материнским отношением к собственному “Я”, которое является частью двухуровневой структуры “Я”, описанной мной.
Пациенты с пограничной организацией личности также имеют недостаточно интегрированную Яконцепцию, синдром диффузной идентичности. У них, однако, этот синдром служит защитным функциям — функциям избегания разрушения агрессивно заряженными интернализованными объектными отношениями либидинально заряженных. Саморефлективная функция Эгоидентичности также отсутствует у пограничных пациентов. Не потому, что у них нет способности к саморефлексии, но изза защитного расщепления противоречивых аспектов Ярепрезентаций в узком смысле слова. В каждом из взаимно диссоциированных состояний Эго пограничных пациентов существует способность к саморефлексии. Интерпретация присущих им механизмов расщепления позволяет пограничным пациентам интегрировать саморефлексивность в качестве первой фазы интеграции Яконцепции.
Пограничный пациент в результате интерпретации может начать осознавать противоречивые аспекты своих переживаний поведения или мышления и болезненно столкнуться со своими конфликтами вокруг амбивалентности. Психотический пациент, наоборот, не обладает способностью к саморефлексии. Спутанность между Я и объектрепрезентациями маскирует недостаточность саморефлексивной функции. Если пациент начинает выдерживать упоминание о различиях между ним и терапевтом, может возникнуть ощущение одиночества и отсутствие ощущения заинтересованности в нем. Это одиночество отличается от одиночества, отражающего депрессивное переживание брошенности и вызванное чувством вины ощущение потери отношений с “хорошими” внутренними и внешними объектами. Депрессивное одиночество возникает только при дальнейшей интеграции частичных объектных отношений в целостные, на более поздней фазе психоаналитической терапии с психотическими пациентами, характеризующейся интеграцией полностью хороших и полностью плохих интернализованных объектных отношений.
Первой психотерапевтической задачей при работе с тяжело регрессировшими психотическими пациентами, особенно с шизофреническими пациентами, утратившими способность к обычной вербальной коммуникации, требующими оберегающего лечения в больничных условиях и обладающими очень слабым пониманием реальности, является установление значимого контакта. В терминах Сирлза (Searles, 1961), терапевт способствует превращению состояний “вне контакта” в примитивные переносы на любом уровне регрессии, в рамках которых примитивные защитные операции — в частности, проективная идентификация, психотическая интроекция, всемогущий контроль, крайние формы расщепления или фрагментации и отрицание — становятся преобладающими. Эти примитивные переносы на симбиотическом уровне включают полное раскрытие психотических идентификаций пациента.
Способность пациента к постепенному переживанию интенсивных полностью агрессивных, полностью сексуализированных или полностью экстатических эмоциональных состояний может сигнализировать о развитии способности к симбиотическим переносам, в рамках которых Я и объектрепрезентации становятся неразделимыми, но которые можно отделить друг от друга по признакам доминирующих аффектов. Расщепление теперь делает возможным диссоциацию взаимно противоположных аффективных состояний и соответствующих им недифференцированных объектных отношений. В этих условиях способность к саморефлексии все еще отсутствует, “окружающая сфера” структуры “Я” полностью недоступна, а “центральная сфера” фрагментированных Ярепрезентаций еще не дифференцирована от соответствующих объектрепрезентаций. Здесь, короче говоря, проблемы идентичности еще нерелевантны.
На второй стадии лечения психотических пациентов или психотических пациентов, пришедших на лечение с интенсивными примитивными переносами под влиянием взаимно диссоциированных агрессивных и примитивно идеализированных объектных отношений главной задачей является постепенное укрепление способности пациента выдерживать слияние и путаницу, а затем — помощь в дифференциации его Япереживаний от переживаний аналитика. Иными словами, пациент должен постепенно осознать, что в противоположность смешиванию им переживаний, исходящих и от него, и от терапевта, он и терапевт имеют разные переживания, так что могут жить в несогласующихся реальностях. Пациент должен научиться выдерживать исследование этой несогласованности без ее разрешения. Такая выдержка ведет к принятию отдельности от терапевта и способствует развитию саморефлексии.
Позже защитное отстранение защищает пациента от опасного слияния, но также и от полного осознания отсутствия интегрированного ощущения своего существования как самостоятельной личности. Теперь интерпретативная работа может быть одновременно направлена на повышение терпимости пациента к переживаниям слияния, анализ природы этих переживаний слияния и — в моменты начинающейся консолидации — на анализ страха перед ощущениями дезинтегрированного одиночества и избегания этих ощущений. Эта стадия лечения преобладала в случае с гжой Н.
На дальнейших стадиях лечения психотических пациентов, когда способность к проверке реальности уже восстановлена, начинающаяся интернализация озабоченности и наблюдающей функции терапевта консолидирует ядра саморефлексии и, таким образом, создает возможность для интерпретации в конце концов функций защитного расщепления самосознания вместо выдерживания амбивалентности. Этот технический подход связан с концепцией “холдинга” в переносе Винникота (Winnicott, 1960), хотя Винникот и не дифференцировал психопатологию психоза и психопатологию пограничных состояний.
Теперь аналитик выполняет функцию холдинга, не только в смысле сопротивления агрессии пациента, не разрушаясь сам, но и в смысле подтверждения пациенту своего постоянного существования и доступности вообще, и своей доступности как потенциально хорошего объекта, на которого пациент может положиться, в частности он также становится агентом, чьи интерпретации связывают островки саморефлексии в уме пациента и способствуют консолидации самосознания пациента посредством идентификации с аналитиком в этой его функции одновременно с интеграцией диссоциированных Ярепрезентаций при противоречивых аффективных переживаниях. Эта фаза часто вызывает у пациента переживание сильного депрессивного одиночества.
Интеграция всех Ярепрезентаций во временном (лонгитюдном) и одновременном, квазипространственном (кросссекционном), разрезах в центральную всеобъемлющую концепцию “Я” сопровождается параллельной интеграцией окружающей сферы саморефлексии, которая обеспечивает основу для текущей самооценки. Эта окружающая сфера саморефлексии временно поглощается центральным “Я” при сознательном действии в конкретных областях; она уходит на дно в условиях несаморефлексивного сознания, но остается в качестве потенциального “расщепления Эго”, с описательной точки зрения. Другими словами, самооценка может стать предсознательной структурой Эго, которая выполняет иерархически высшую функцию Эго, самонаблюдающую функцию Эго (Freud, 1933; Sterba, 1934).
Бессознательные корни в вытесненном Ид, также как и в вытесненных аспектах СуперЭго, являются кодетерминантами функций двойной сферы “Я” в течение всего времени. Самонаблюдение можно принимать как данность при невротической организации личности; саморефлексивность, рассматриваемая таким образом, является предварительным условием, но не эквивалентом эмоциональной интроспекции или инсайта. Невротические защиты (такие, как рационализация, интеллектуализация и отвержение) могут ослабить эмоциональную интроспекцию даже у пациентов с твердой Эгоидентичностью и блестящей проверкой реальности. Самонаблюдение является всегда ключевым фокусом интерпретативной работы при пограничной организации личности, при которой защитная диссоциация “Я” представляет главное текущее сопротивление. Отсутствие саморефлексии и соответствующей ей интернализации заинтересованной в себе инстанции, исходящих из первоначально симбиотических, диадических отношений, может стать главным вопросом на некоторых стадиях психоаналитической психотерапии с психотическими пациентами, что иллюстрирует приведенный выше случай.
13. УДОВОЛЬСТВИЕ В НЕНАВИСТИ
И ЕГО ПРИКЛЮЧЕНИЯ
В этой главе я исследую клинические проявления удовольствия при переживании и выражении примитивной ненависти, делая особенный акцент на вторичных защитах против ненависти в переносе.
По моему опыту, примитивную ненависть можно дифференцировать от аффекта ярости в переносе по ее относительно стабильным, длительным и характерологически закрепленным качествам (гл. 2). Независимо от своего происхождения и тех конкретных бессознательных фантазий, которые она включает, наиболее впечатляющей характеристикой такой ненависти, как указывал Бион (Bion, 1970), является нетерпимость пациента к реальности.
В пациенте, находящемся под властью примитивной ненависти, происходит странный процесс: распространенной защитой от осознания такой ненависти является разрушение посредством действий вовне, проективной идентификации и даже временами фрагментации когнитивных процессов способности пациента к ее осознанию: ум пациента не может больше “контейнировать” осознание доминирующей эмоции. Таким образом, защита является в то же время выражением импульса, против которого она и была направлена. Нетерпимость к реальности становится ненавистью к психической реальности, направленной против себя и против ненавистного объекта.
Ненависть к себе проявляется непосредственно в самодеструктивных импульсах, таких как самоповреждающее или суицидальное поведение, или при мазохистских перверсиях. Нетерпимость к психической реальности также приводит к направленной на себя атаке пациента на собственные когнитивные функции, так что пациент больше не способен использовать обычные способы рассуждения или прислушиваться к аналогичным рассуждениям терапевта. Под влиянием интенсивной ненависти пациент может проявлять сочетание сфокусированного любопытства, высокомерия и псевдотупости, описанные Бионом (Bion, 1957). По сути дела, пациент пытается разрушить средства коммуникации между собой и терапевтом, чтобы замазать осознание собственной ненависти. В дополнение к этому нетерпимость к объекту выражается в интенсивном страхе пациента перед аналитиком и ненависти к нему, поскольку он воспринимается как преследователь. Это ведет к параноидному развитию переноса, которое может зайти так далеко, что приведет к трансферентному психозу, что будет означать безудержное проявление пациентом проективной идентификации. Посредством этой защиты пациент пытается локализовать свою агрессию в терапевте, используя провокативное поведение, подкрепляющее проекцию, всемогущий контроль и нетерпимость к любым интерпретациям аналитика.
Нетерпимость к терапевту как к хорошему объекту, очевидная в те периоды, когда параноидные механизмы не действуют и терапевт воспринимается как потенциально хороший объект, отражается в огромной жадности пациента, в ненасытности, с которой он требует внимания, времени и интерпретативных комментариев у терапевта, и в сопутствующем бессознательном разрушении того, что получается: все, что вносит терапевт, воспринимается пациентом как неподходящее; жадность остается.
Главный вопрос состоит в том, почему пациент неспособен вытерпеть осознание интенсивности своей ярости. Почему он должен отрицать навязчивый, постоянный, всеобъемлющий характер своей ярости? Я считаю, что эта нетерпимость является выражением глубочайших страхов потери объекта любви, обычно хорошей матери под угрозой деструктивности ненависти пациента. Но пациент тут же, в результате нетерпимости к своей ненависти, оказывается под угрозой фантазии своего собственного разрушения как следствия патологических проективных механизмов, которые преобразуют фрустрирующий и ненавистный объект (плохую мать) в могущественного, опасного врага, который может легко уничтожить пациента. Фантазийная угроза уничтожения, телесного и психического разрушения является непосредственным источником попыток борьбы как с влиянием объекта, так и с осознанием себя под воздействием ненависти.
Собственная ненависть терапевта в контрпереносе, продукт проективной идентификации пациента и его всемогущего контроля или, более конкретно, естественное последствие постоянно провокативного поведения пациента, его активного разрушения смысла и всего, что он получает в терапевтических отношениях, может вызвать в терапевте желание прорваться через безумие, заполонившее сеансы, освободить себя от бесконечной запутанности в мелких сварах, которые, как кажется, уничтожают любую возможность для пациента чемуто научиться на сеансах, и бежать от этих разрушительных отношений.
В какой степени нетерпимость пациента к своей и чужой реальности и сопутствующее ей разрушение коммуникативного процесса являются защитой от примитивной ненависти, а не прямым ее выражением? Я считаю: то, от чего защищаются в этих условиях, представляет собой непосредственное переживание пациентом ненависти как аффекта, производных от этого аффективных состояний ликующего садистского удовольствия от разрушения объекта и удовольствия от отвращения, презрения, жестокости и унижения, выражаемых по отношению к объекту. Если пациент способен выносить сознательное переживание садистского удовольствия в переносе, то это значит, что достигнут первый шаг в контейнировании ненависти. В этот момент пациент обычно меньше боится деструктивных последствий своей агрессии; его потребность проецировать агрессию ослабевает, поэтому ослабевает и его восприятие терапевта как плохого объекта. Пациент может теперь смутно осознавать, что объект его любви и ненависти — это одно и то же.
Ненависть существует в диалектических отношениях с любовью. Ненависть подразумевает интенсивную увлеченность объектом прошлой или потенциальной любви, объектом, который временами глубоко необходим. Ненависть является, в первую очередь, ненавистью к фрустрирующему объекту, но в то же время это также ненависть к любимому и необходимому объекту, от которого ожидают любви и от которого неизбежна фрустрация. В своих источниках ненависть является следствием неспособности устранить фрустрацию яростью, и она выходит за пределы ярости в длящейся потребности уничтожить объект.
Но ненависть имеет также и дифференцирующий аспект; если любовь ассоциируется с попытками слияния или поглощения, ненависть пытается дифференцировать “Я” от объекта. Поскольку ненависть не может выноситься и проецируется во вне “Я”, она вносит вклад в дифференциацию “Я” от объекта и противодействует импульсу поглощения. Ненависть, таким образом, может вносить вклад в дифференциацию, переживание и проверку личной силы, самоутверждение и автономию; ненависть может привлекаться на службу сублимирующим функциям агрессии как здорового самоутверждения. Только на самых примитивных уровнях самой ярости — первоначального источника ненависти — максимальная интенсивность ярости (пиковый аффект) переживается как слияние с объектом.
Примитивная ненависть на постоянно интенсивном уровне создает, однако, круговую реакцию, которая не только поддерживает, но и патологически усиливает саму ненависть. Посредством проективных механизмов, в частности, проективной идентификации, ярость к фрустрирующему объекту приводит к искажению объекта, и теперь фрустрация уже интерпретируется как самовольное нападение. Это ощущение нападения со стороны прежде необходимого и любимого объекта является наиболее примитивным переживанием преданной любви и вступает в мощный резонанс со всей цепочкой преэдиповых и эдиповых стадий развития.
Переживание предательства любви приводит к дальнейшему усилению ненависти, с еще большим усилением ненависти посредством проективной идентификации; теперь объект воспринимается как жестокий и садистский. Интернализация этих искаженных объектных отношений увековечивает переживание разъяренного, униженного, обесцененного “Я” и жестокого, садистского, презирающего объекта; соответствующие этому производные идентификации Эго и СуперЭго приводят к общему искажению интернализованных объектных отношений. Идентификация с агрессивным, торжествующим объектом в этих диадических отношениях, в свою очередь, запускает жестокость и презрение при выражении ненависти к объекту, когда непереносимая, униженная Яконцепция может быть спроецирована на объект и при идентификации с ним стать также агрессией против “Я”.
Теперь достигается состояние, описанное несколько мгновений ранее: ненависть разрушает внешние и внутренние объектные отношения; защитный процесс разрушения воспринимающего “Я” для устранения и боли, и опасной ненависти выступает как главная сила защитной организации пациента. Проективная идентификация может быть замещена обострением механизмов расщепления, также ведущим к фрагментации аффективного опыта и когнитивных процессов, как это описывает Бион (Bion, 1959). Меньшая интенсивность расщепления может сохранить разделенный мир идеализируемых и преследующих объектов, идеализированного и плохого “Я” с чередующимися паттернами поведения, которые клинически выражаются в хаотических объектных отношениях, в деструктивных и самодеструктивных действиях вовне, чередующихся с защитно идеализируемыми отношениями с объектами.
Клиническая виньетка
Чтобы проиллюстрировать приключения примитивной агрессии и приятной ненависти в переносе в ходе психоаналитической психотерапии, я представлю случай гна Х., родившегося за границей, но получившего образование в США, мужчины тридцати с небольшим лет, с историей серьезных суицидальных попыток в течение восьмилетнего периода. Он принимал чрезмерные дозы различных лекарств, некоторые из которых были прописаны ему как антидепрессанты и анксиолитики, а некоторые приобретались им нелегальным путем. Суицидальные попытки часто заканчивались тем, что пациент дватри дня находился в коме; они были разрушительны для психотерапии в прошлом. Психотерапевт, направивший его ко мне, прекратил лечение после трех лет работы изза склонности гна Х. звонить ему в любой час дня и ночи и особенно в уикэнды. Во время сеансов гн Х. в основном молчал, демонстрируя неспособность говорить, но при этом он свободно беседовал с терапевтом по телефону вне лечебных сеансов, страстно требуя внимания.
Пациенту был поставлен диагноз пограничной организации личности с преимущественно нарциссической личностью и инфантильными и антисоциальными чертами. Во время диагностических интервью он колебался между добродушной, ребячливой, почти заискивающей манерой и временами подозрительным, надутым, недоверчивым поведением. Он был очень интеллигентен, интересовался музыкой, но потерпел неудачу в колледже изза нерегулярного стиля работы. Его суицидальные попытки явно возникали в те периоды, когда семья, подруги, терапевты или учителя пациента не отвечали на его призывы об особом отношении. Несмотря на хорошие поверхностные отношения с окружающими, он постепенно изолировал себя изза своих неудач в учебе, пассивного стиля жизни и обескураживающего воздействия на всех окружающих его людей его суицидальных попыток, сопровождавшихся возбуждавшими чувство вины маневрами.
В лечении я прежде всего установил формальную структуру, нацеленную на блокирование любой вторичной выгоды от его суицидальных попыток; я дал ему ясно понять, что буду встречаться с ним регулярно два раза в неделю, но если у него возникнет риск суицида, он должен будет обратиться в психиатрическое отделение или, если он уже принял лекарства, в соматическую реанимацию. Я снова буду принимать его, если он вернется в ясное психическое состояние и будет способен к амбулаторному лечению. Я также дал ясно понять и ему, и его семье, что, с моей точки зрения, он несет в себе неизбежный риск суицида. Изза этого риска я решил подключить семью к планированию лечения. Единственной альтернативой предлагаемой организации лечения была длительная госпитализация, но я сомневался, что длительная госпитализация в этом случае могла помочь, принимая во внимание возможность вторичной выгоды, исходящей из пассивного, даже паразитического существования в таких условиях. Я также предложил ему откровенно обсуждать свои суицидальные тенденции на сеансах, когда он это может, вместо того чтобы действовать под влиянием данных импульсов. Я ясно довел до сведения пациента, что если он позвонит мне, до того как потеряет сознание во время суицидальной попытки, я сделаю все, что могу, чтобы спасти его жизнь, но закончу лечение и направлю его комунибудь еще: эта ситуация будет говорить о том, что лечение, как оно планировалось, невозможно.
Пациент принял эти условия, но перед этим в течение нескольких сеансов выражал свою ярость. Его родители, напротив, приняли предложенные условия с замечательной легкостью. Как только лечение началось, молчание пациента на сеансах стало настолько длительным, что он едва ли произнес несколько предложений во время первых двадцати сеансов. Я интерпретировал его молчание как боязнь открыто выражать свою ярость, поскольку я не соглашался на различные договоренности, предлагаемые им по поводу наших сеансов, и, конечно, изза моих условий относительно суицидальных попыток. В конце концов пациент начал говорить, но, что важно, только в те моменты, когда злился на меня. Он с самого начала стал упорствовать в том, что неспособен свободно говорить на сеансах. Теперь я смог указать ему, что он может свободно делать это под знаком ненависти, но не в моменты расслабленного и открытого общения, в ходе которого мы оба могли бы многое узнать о его трудностях.
У пациента возник новый паттерн поведения. Он иронически передразнивал мои высказывания на сеансах, вступал в споры изза сравнительно маловажных вопросов и затем отказывался уходить в конце сеанса, заявляя, что у него есть важные вопросы, которые он хотел бы со мной обсудить. Вскоре после этого я заметил, что пациент тратит слишком много времени на мелкие вопросы и предлагает то, что он считает насущными жизненными проблемами, только в последние минуты, а затем отказывается покидать мой кабинет вовремя.
Гн Х. также начал звонить мне в любое время. Я дал ему ясно понять, что буду доступен для него в любое время в случае крайней необходимости, но если мы не придем к согласию, что это именно крайняя необходимость, я скажу ему, что его звонок необоснован; и если за необоснованным звонком последует еще один такой же, я не буду отвечать на любые его телефонные звонки в течение недели. Далее я сказал, что если этот паттерн повторится, я не буду отвечать на его телефонные звонки в течение месяца; если это будет продолжаться далее, я не буду отвечать на его телефонные звонки в течение года; и тогда он рискует умереть, потому что не сможет дозвониться мне в случае реальной угрозы его жизни.
Это дополнительное структурирование эффективно устранило телефонные звонки, и примерно через год лечения пациент смог покидать сеансы болееменее вовремя и не звонить между сеансами. Более того, с начала лечения он больше не предпринимал суицидальных попыток. Они, однако, заменились на интенсивные яростные нападки на сеансах.
Итак, я подчеркиваю безудержный характер агрессивных действий вовне у этого пациента и необходимость структурирования лечения, чтобы контролировать их. Создание структуры в данном случае привело к локализации агрессии пациента и его защит против нее на сеансах. Моя общая лечебная стратегия сфокусировалась на анализе тяжелых самодеструктивных импульсов, коль скоро они стали теперь сосредоточиваться на сеансах.
Моя первая интерпретация указывала на неспособность пациента говорить со мной на сеансах, кроме тех случаев, когда он был разгневан. Я проинтерпретировал это как следствие действия его внутренней враждебной инстанции, которая препятствовала его попыткам получить от меня помощь, запрещая ему вступать со мной в любые отношения, кроме деструктивных. Изза его “праведного негодования” по поводу любого аспекта моих отношений с ним, в которых, как он думал, я был нечестен, манипулятивен или безразличен (он очень часто высказывал эти обвинения), я интерпретировал эту инстанцию в его психике, противостоящую хорошим отношениям между нами, как псевдоморалистскую. Я сказал, что эта инстанция претендует на то, чтобы быть морально правой, хотя в действительности это полностью разложившаяся инстанция, которая искажает реальность, чтобы оправдать взрывы ярости, и подрывает его отчаянную потребность в общении со мной по поводу проблем, имеющих реальное значение в его жизни. Эти проблемы включали в себя его трудности при занятиях музыкой и в отношениях с женщинами.
Мои описания такой внутренней враждебной инстанции становились все более и более точными по мере того, как паттерны поведения пациента давали дополнительную информацию по поводу “врага”. Было похоже на то, указывал я ему, что внутренний враг, препятствовавший его способности общаться со мной, также давал ему ощущение силы и власти, морального превосходства надо мной, как будто бы он заставлял его злиться на меня, пока я не захотел бы извиниться за мои недостатки. Это была как бы примитивная, садистская, карикатурная версия учителя или жестокого, тиранического родителя, который наслаждался контролем и унижением непокорного ребенка. Я предположил, что пациент разыгрывал роль этого тиранического родителя, а меня помещал на место непокорного, непослушного ребенка, быстро меняя эти роли в конце сеансов. Он вел себя так, будто я несправедливо вышвыриваю его вон. Пациент чувствовал себя беспомощным, тиранизируемым, бессильно протестующим ребенком, в то время как я превращался в сурового, жестокого, садистского, тираничного родителя.
Повторяющиеся интерпретации этого объектного отношения в переносе привели к тому, что пациент стал способен обсуждать в те короткие минуты, когда он мог разговаривать спокойно на иные темы, помимо его гнева на меня, свою мачеху, которую он описывал (что неудивительно) точно так же, как я описал его внутреннего врага, с которым он был склонен идентифицироваться в долгие периоды сеансов.
Так я узнал, что в раннем детстве мачеха жестоко наказывала его за малейшее неповиновение, избивала так сильно, что он стыдился раздеваться на пляже. Я узнал, что мачеха, когда раздражалась, отказывалась разговаривать с пациентом в течение нескольких недель, ожидая не просто извинений, а правильных извинений. Отец пациента, довольно робкий профессор иностранных языков, часто требовал, чтобы тот извинялся перед мачехой, даже если она была неправа — “ради мира в доме”.
Теперь я начал интерпретировать, что этот его внутренний враг был, конечно же, его мачехой, такой как пациент представлял ее себе; по пока неясным причинам пациент чувствовал себя обязанным повторять свои отношения с ней (при постоянной смене ролей) в своих отношениях со мной. Довольно интересно, что эти находки принесли с собой короткие моменты интроспективной задумчивости и предоставили больше информации о его прошлом, за которыми последовали бурные нападки на меня. Я пришел к заключению, что он демонстрирует примитивный тип негативной терапевтической реакции, состоящий в том, что он чувствует потребность разрушить то, что получает от меня, именно тогда, когда чувствует, что я ему помогаю. Другими словами, он в наибольшей степени возмущается мной в те моменты, когда ощущает меня хорошим объектом.
В то же время он начал более свободно говорить о конфликтах в своей внешней жизни, и я обнаружил у него сильную требовательность и жадность. Например, его тетя обещала ему письменный стол на день рождения, пациент попросил разрешения купить его самостоятельно и, получив разрешение, купил очень дорогой стол на много сотен долларов дороже, чем предполагала тетя. Когда тетя обратила его внимание на это, пациент впал в такую сильную ярость, которую он не испытывал в течение нескольких месяцев.
Он также возобновил занятия музыкой и постоянно пытался получить для себя особые привилегии — освобождение от работы, которую должны были делать все остальные студенты. Он реагировал гневом и разочарованием, когда его попытки проваливались. Он также все сильнее и сильнее жаловался на свою полную неспособность учиться или репетировать именно в решающие моменты перед окончательными экзаменами. Это были те моменты, когда он должен был усвоить большой объем технического материала и, как скоро оказалось, он глубоко возмущался необходимостью предпринять это усилие; хотел овладеть всем сразу без всякого усилия. Приложить усилие для усвоения того, что приобрели и хорошо знали другие, было оскорблением.
На втором году лечения появились новые элементы. Гн Х., повидимому, стал очень интересоваться тем, что я думаю, слушал с большим интересом все, что я говорил, но делал затем немедленное опровержение или просто говорил: “Я совсем этого не вижу”. Это означало, что предмет разговора сейчас закрыт. Попытки привлечь его внимание к этому автоматическому отвержению всего исходящего от меня и странному противоречию между этим поведением и его сильным любопытством ко всему, что я собирался сказать, снова привели его в сильную ярость. Он высокомерно отвергал мои замечания как “полную ерунду” или иронически повторял то, что я говорил, с существенным искажением этого, чтобы оправдать свое мнение о том, что мои высказывания ничего не стоят. Пытаясь найти источник его ярости, я в конце концов обнаружил, что это была та уверенность в себе, с которой я говорил, мои спокойные интерпретации его молчания, когда, с его точки зрения во время этого молчания ничего не происходило. Несколько раз он вышучивал то, что я должен был сказать, предполагая, что я просто опробую новые теории для следующей публикации.
Гн Х. напоминал мне описанное Бионом (Bion, 1957) сочетание любопытства, высокомерия и псевдотупости, характерное для пациентов, которые не могли перенести признания своих сильных жадности и зависти. Действительно, его попытки узнать все, что у меня на уме, были очень жадными. Он проявлял интенсивные зависть и возмущение по поводу моих высказываний, категорически опровергая их, кроме тех высказываний, в которых я полностью “соглашался” с его претензиями на оправданное негодование.
Мои попытки указать на эту жадность или проанализировать его защиты против зависти ко мне оказались в этот момент бесплодными; в действительности они провоцировали интенсивные яростные нападки без возможности дальнейшего исследования. В противоположность этому, мое упорное интерпретирование повторения в переносе его внутренних отношений с мачехой медленно приносили результат. Пациент сперва пытался отрицать, что то, что происходит между нами, имеет какоето отношение к его мачехе, но его отрицание было достаточно слабым и безрезультатным.
Однажды пациент сказал, что моя личность действительно напоминает личность его мачехи. Я предложил ему вместе исследовать мою личность, как он ее представляет — как новое “издание” его мачехи. Он отреагировал на это сильной тревогой, явно обеспокоенный моей решимостью принять личность его мачехи — как будто бы испугался, что не сможет больше дифференцировать мачеху и меня. В то же время его собственная вера в то, что я отличаюсь от мачехи, заставила его рассмотреть возможность того, что его яростные атаки на меня могут быть неоправданны. Таким образом, он столкнулся с неуместностью своей ярости. Я указал ему на эту дилемму, в частности, на его страх признаться в приятных аспектах своего деструктивного поведения на сеансах, зная, что он может рассчитывать на мою доступность, на то, что я не стану мстить, и на его хрупкую надежду, что я смогу помочь ему освободить себя от контроля со стороны образа мачехи, действующего изнутри него.
Пациент стал испытывать более непосредственное удовольствие от своего деструктивного поведения по отношению ко мне. Он начал называть меня “F” на сеансах, моим средним инициалом, что, как он настаивал, значило “fucker” — “трахальщик”, намеренное оскорбление, которое он использовал вместе с оскорбляющими и унижающими комментариями по поводу моей некомпетентности, как, например, “Ты настоящая жопа, F.” Такая форма обращения ко мне явно доставляла ему удовольствие. Пациент также стал садиться на другие места, кроме стула, на котором обычно сидел в игривоагрессивной манере, которая могла легко перейти в ярость, если он думал, что я собираюсь помешать ему. Несколько раз он начинал сеанс, садясь на мой стул, вынуждая меня садиться в другое место, передразнивая мое поведение.
Легко сделать вывод, что я описываю игривое поведение ребенка, дразнящего своих родителей, чтобы убедиться в их терпимости, доступности, понимании и выдержке. Но это поведение возникало именно в те моменты, когда он сталкивался с острыми проблемами в своей реальной жизни. Он проявлял несомненное удовольствие от своих попыток установить контроль и устранить зависть, поскольку от меня все равно нечего ожидать; это удовольствие находилось в ярком противоречии с его чувством унижения в конце сеансов, с чувством, что его прогоняют, и с жадным желанием дополнительного времени, которое закончилось.
Я стал указывать ему на связь между этими приятными нападками на меня, которые я называл яростным разрушением своего собственного времени, подразумевая то, что он мог бы получить от меня, с одной стороны, и безграничную ненасытность его желания большего времени, чтобы заместить то, что было потеряно, с другой. Но если я пытался указать на это разрушение времени в середине сеансов, когда казалось, что пациент смеется надо мной, он тут же приходил в ярость. Ретроспективно я осознал, что преждевременно интерпретировал защитные аспекты его приятного передразнивания: в конце концов я пытался помочь ему осознать свое садистское удовольствие, а теперь, когда он осмелился отыграть его, я стал интерпретировать его функцию как разрушение времени на сеансах. Когда я пассивно сопровождал его поведение, описывая, что он делает, но не указывая на его деструктивные последствия, пациент принял ребячливое, унижающее, но толерантное отношение ко мне; в конце сеансов, однако, его горькое разочарование тем, что его вышвыривают, казалось неизбежным. Во время сеансов он проявлял дружелюбие, которое поражало меня своей искусственностью, но вызывало и с моей стороны псевдодружеское отношение к нему.
Теперь я попытался проинтерпретировать это псевдодружеское отношение ко мне как терпеливому зрителю, который, однако, не собирался и пальцем пошевелить, чтобы вызволить его из его трудностей. По мере того как я на протяжении длительного времени изучал последствия отыгрывания этого объектного отношения в переносе, постепенно становилось ясно, что это было отыгрывание отношений с его отцом. Он действительно провоцировал меня вести себя мягкотело, избегая конфликтов, как поступал в прошлом его отец. Это снова привело к яростному отрицанию пациентом того, что происходящее на сеансах имеет какоето отношение к его прошлому. На основе прошлого опыта, однако, я остался убежден, что именно это и происходило, и что его яростное обесценивание моих интерпретаций отражало завистливое разрушение того, что он получает от меня. Я также чувствовал, что его повышенная толерантность к открытому получению удовольствия от деструктивного поведения на сеансах отражает демаскировку агрессии, которая прежде проявляла себя в виде праведного негодования. В то же время, думал я, он попрежнему находится под властью мощной, неопознанной примитивной агрессии, отыгрываемой вовне в виде завистливого разрушения того, что получает от меня.
Я должен добавить, что я встречался с его родителями раз в год, вместе с пациентом, чтобы освежить наш базовый контракт. На нашей встрече через два с половиной года после начала лечения родители сказали мне, что пациент существенно изменился: его интенсивные припадки ярости и хронические трудности в отношениях с различными членами семьи значительно сгладились, и они испытывают удовлетворение от того, что он начал работать как музыкант, может частично оплачивать свое лечение и, главное, больше не пытается покончить с собой.
Я предложил вам эту виньетку, чтобы проиллюстрировать выражение примитивной агрессии в переносе, вначале в грубых формах действий вовне, затем — в прямых атаках на терапевта и все исходящее от него на сеансах и, что наиболее важно, на сам процесс общения, в частности, на собственные процессы мышления пациента. В структурных терминах, это отношение включало в себя отношение между пропитанным агрессией грандиозным “Я” и униженным и обесцененным аспектом нормального “Я” пациента.
В ходе лечения первоначальная диссоциация между грубой агрессией и самоагрессией, с одной стороны, и поверхностным дружелюбием, с другой, была постепенно преодолена. Произошло восстановление агрессивных аффектов на сеансах, включая когнитивные, аффективные, психомоторные и коммуникативные аспекты агрессивного аффекта, отражающегося в ненависти, с постепенным восстановлением его прежде диссоциированного приятного характера. Моя работа в основном состояла из интерпретации его защит против агрессии и функций ее непосредственного выражения в контексте постепенного углубления примитивных объектных отношений в переносе. Радостную деструктивность агрессивных аффектов наиболее трудно выдержать и интегрировать, и она должна быть постепенно проработана, чтобы привести к господству амбивалентных взаимоотношений на более поздних стадиях развития.
14. ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ, ПАРАНОИДНЫЕ
И ДЕПРЕССИВНЫЕ ПЕРЕНОСЫ
Патология СуперЭго, которую мы так часто обнаруживаем у пограничных пациентов, становится важным моментом в определении стратегии лечения этих пациентов, особенно в работе с переносами, возникающими как результат и как выражение этой патологии СуперЭго.
Психопатические переносы
Очень важное место при лечении пограничных пациентов занимает сознательный, намеренный обман со стороны пациентов при их общении с терапевтом, что приводит к неверной оценке им эмоционального состояния и реальности пациента. Этот обман может принимать форму утаивания информации, прямой лжи или манипулятивного поведения, направленного на дезориентацию терапевта или его эксплуатацию.
Поражает то, как трудно терапевтам признать перед собой и перед пациентами, что те их обманывают. Обычно пациент, демонстрирующий обманывающее поведение проецирует такие тенденции и на терапевта. Действительно, убеждение пациента, что терапевт нечестен, является наиболее заметным аспектом переноса во многих случаях; чем более нечестен сам пациент, тем более нечестным он считает терапевта. В некоторых случаях вербальное общение нарушается настолько, что становится пародией на обычное психотерапевтическое общение.
Я выбрал термин психопатический перенос применительно к тем периодам лечения, когда обман и его проекция преобладают. С моей точки зрения, крайне важно очень детально исследовать такие переносы и интерпретативно разрешать их до начала работы с другим материалом. Для психоаналитика, привыкшего к обычно встречающимся при психоаналитическом лечении или психоаналитической психотерапии пациентам, это может выглядеть как уклонение от открытости в терапевтическом процессе. На практике, однако, эти психопатические переносы имеют тенденцию пропитывать и разлагать весь психотерапевтический процесс и являются главной причиной его пробуксовки и провала. Психотерапевтическое лечение пациента требует прямого и полного общения между пациентом и терапевтом, и именно по технической причине, чтобы раскрыть поле для общения — а не по “моралистической” — терапевт должен обратиться к проблеме разрешения этих психопатических переносов.
Взаимоотношение между антисоциальным поведением пациента и преобладанием психопатического переноса является сложным. Не существует четких корреляций между антисоциальным поведением и психопатическими переносами. Действительно, небольшая группа пациентов, проявляющих антисоциальное поведение из бессознательного чувства вины может вообще демонстрировать не пограничную, а невротическую организацию личности; у них нет психопатических переносов, и они являются полностью подходящими кандидатами для стандартного психоаналитического лечения.
Центральным аспектом терапевтического подхода к психопатическим переносам является тактичная, но прямая конфронтация пациента с его обманом. Эта конфронтация нередко вызывает немедленную злобную атаку со стороны пациента, который обвиняет терапевта в агрессии или нечестности. С помощью проективной идентификации и всемогущего контроля пациент может пытаться бессознательно провоцировать терапевта на обман, на нечестное или, по крайней мере, непоследовательное поведение, которое пациент будет интерпретировать как нечестность.
Во многих случаях у пациентов существуют интрапсихические конфликты между желанием честности и коррупцией этого желания в их другой части, обычно отражающей бессознательную идентификацию с родительским образом, воспринимаемым как глубоко непоследовательный или нечестный. У пациентов с нарциссическим расстройством личности распространенную динамику, лежащую в основе психопатических переносов образует отыгрывание наполненного садизмом патологически грандиозного “Я”, которое действует против здоровой, зависимой части “Я” этих пациентов.
У некоторых пациентов упорная и длительная склонность ко лжи может подорвать усилия терапевта по исследованию причин их обмана. Другие в течение длительного периода времени настаивают, что есть вопросы, которые они не будут обсуждать с терапевтом. Такая честность в сообщении об их нежелании участвовать в лечении может сделать возможным длительный анализ причин их страха и недоверия.
В несколько иных, хотя и аналогичных случаях общение кажется открытым, за исключением того, что пациент относится ко всем окружающим безжалостно и совсем не считается с ними, ожидая от терапевта такого же отношения, и действует так, как будто честная взаимная договоренность между двумя людьми невозможна. Здесь посылка пациента состоит в том, что любая близость или преданность — это обман и что терапевт, показывая, что он заинтересован — помимо любых финансовых, научных или престижных выгод, которые он может получить от пациента, — действительно нечестен. Это может быть бессознательной динамикой или сознательно переживаемым страхом.
Общее в этих случаях — это распространяющееся разложение обычной человеческой интимности, зависимости, эмоциональной преданности и любви. Обычно с течением времени, после исследования истоков этих психопатических переносов и их воздействия на терапевтические отношения, они склонны меняться на другие трансферентные диспозиции. Пациент постепенно начинает понимать, что полная открытость может быть необходима для терапевтической работы, но она обезоруживает его перед опасностью отвержения, критики и нападок, как ему кажется, со стороны терапевта. Пациент, проецирующий собственный обман на терапевта, постепенно или внезапно переходит от психопатического переноса к параноидному. Пациент, который относится ко всем другим людям как к “объектам”, обычно боится, что отказ от такой защитной дистанции с терапевтом будет угрожать его безопасности. Терапевт, как он считает, должен возненавидеть его за такое отношение или относиться к нему как к “объекту”, который теперь защищается.
Клинические примеры
Гн Т., девятнадцатилетний юноша, исключенный из средней школы, был приведен на лечение отцом, бизнесменом, угрожавшим отказать сыну в финансовой поддержке, если тот не начнет лечение. Гн Т., достигнув подросткового возраста, демонстрировал жестокое, непокорное поведение, исключался из многих школ изза своего агрессивного, конфронтационного поведения по отношению к учителям и сверстникам, злоупотреблял алкоголем, марихуаной и другими наркотиками в течение нескольких последних лет, привлекался к ответственности за торговлю наркотиками в местной средней школе. Он был сексуально промискуинным, но также был склонен к установлению ребячливых, зависимых отношений с некоторыми девушками, которые могли манипулировать этим.
Старшие брат и сестра пациента были преуспевающими женатыми специалистами и поддерживали лишь отдаленный контакт со своими родителями. Они были согласны, что родители очень доминантны и при этом безразличны к детям, они критиковали попытки отца полностью контролировать пациента, так же как и позицию невмешательства, занятую матерью. На совместных интервью (пациента и родителей) ощущения отца, что он должен абсолютно все контролировать, и желания матери, чтобы ее не беспокоили, были очевидны. Родители сходились только в их желании уберечь своего младшего ребенка от дальнейших проблем с законом и помочь ему стать независимым и ответственным гражданином.
В ходе психиатрического обследования у гна Т. было обнаружено нарциссическое функционирование личности на явно пограничном уровне; эгосинтонная агрессия выражалась в его доминирующих, жестоких, конфронтационных действиях; антисоциальное поведение было представлено лживостью и манипулятивностью в школе и дома; параноидная установка проявлялась в отношениях с “аутсайдерами” — теми, кто не входил в маленькую группу сверстников, совместно вовлеченных в торговлю наркотиками. Таким образом, он демонстрировал характеристики, типичные для синдрома злокачественного нарциссизма.
В его психоаналитической психотерапии, проводимой со мной три раза в неделю — лечении, которое пациент принял под давлением своих родителей и как условие продолжения их финансовой поддержки, — он проявлял себя вначале как паймальчик. Это производило на меня впечатление фальши. Он был склонен заполнять сеансы тривиальной информацией о своей повседневной жизни, с полным провалом во всем, что касалось его отношений с друзьями и подружками. Я дал ясно понять как родителям, так и пациенту, что хочу попробовать психотерапию, но, принимая во внимание недостаточную мотивацию гна Т. и характер его затруднений, я не был уверен, что смогу помочь ему сейчас. Если я приду к заключению, что лечение невозможно, то проинформирую всех об этом и буду готов проконсультировать их по поводу альтернативного лечения.