Фантазии

Я говорю, что эта фантазия, кажется, отличается от его обычной мастурбационной фантазии о том, как сильный мужчина с мощными мускулами держит его в руках, в то время как он гладит пенис этого мужчины и одновременно свой собственный. Теперь, продолжаю я, он, кажется, возбужден тем, что власть остается у него, возбужден фантазией, что он властно вторгается в сексуальные контакты между парами мужчин и женщин. Г-н Г. тут же добавляет, что у него также была фантазия по поводу всех этих пар, танцующих босиком на полу, покрытом осколками стекла; фантазия, что их боль будет мешать сексуальному возбуждению, и никто из мужчин не сможет сохранить эрекцию. Мужчины будут стыдиться этой неудачи и унижения, и, танцуя друг с другом, пары будут стыдиться, что держат друг друга в руках. После краткого молчания он добавил, что не боится сейчас, что я буду осуждать его или испытывать к нему отвращение. Он сообщил, что часто чувствовал беспокойство и возмущение, когда сталкивался с открытым проявлением сексуальной близости между мужчиной и женщиной. Затем пациент переходит к паре, известной ему и его жене; на предыдущих сеансах он упоминал, как восхищался мужем и насколько сексуально привлекательным находил его. Теперь он добавляет, что естественное и лишенное страха отношение этого его друга к своей жене часто заставляло его самого чувствовать себя неловко, незащищенно, беспокойно в отношениях с собственной женой. Еще небольшое молчание, и на этом сеанс закончился.
Следующий день начинается с молчания и рассказа г-на Г. о своей работе за верстаком. Его монотонный голос образует яркий контраст с оживлением, с которым он говорил в конце предыдущего сеанса. Через несколько минут я спрашиваю, не боится ли он снова, что я осуждаю его из-за монотонного повторения или развития стандартной темы обычных для него пустых или пропавших даром сеансов. После короткого молчания гн Г. говорит, что чувствует привычную фантазию, будто находится в руках сильного, мужественного мужчины. Он говорит, что сейчас думает о моей сексуальной непривлекательности: я маленький, лысый, полностью асексуальный. Но, добавляет он, такой же асексуальный, как и он сам. Но ему кажется, что он сексуально реагировал бы на сильного, мускулистого мужчину.
Пациент возвращается к работе в своей мастерской, а затем переходит к проблемам на службе. У него есть отчетливое ощущение, что двое его подчиненных были очень дружелюбны с ним, в то время как он воспринимал их поведение как насмешку. Чтобы гарантировать уважение с их стороны, он чувствует, что должен поддерживать с ними дистанцию. В конце концов он придет и покажет им, кто здесь начальник.
Я говорю, что эти монотонные описания столярной работы представляют собой его усилия отстраниться от меня. Я напоминаю ему о его чувстве возбуждения и облегчения, когда он поделился со мной своими сексуальными фантазиями в конце прошлого сеанса. Я высказываю предположение: он боится, что открытость в отношениях со мной означает потенциальное сексуальное подчинение мне. Поэтому он должен держать дистанцию и убеждать себя, что для него сексуально привлекательным может быть только физически сильный мужчина, совершенно не похожий на меня. Фантазируя, будто находится под защитой теплого и сильного мужчины, он защищает себя от сексуального соблазнения мной и от страха попасть под мой контроль — контроль садистской авторитетной фигуры.
Гн Г. остается в молчании, его напряжение заметно возрастает. Через некоторое время я добавляю: он, видимо, считает, что я держу с ним дистанцию, поскольку подозреваю, что его поведение является вызывающим, так же как он выдерживает дистанцию со своими подчиненными. Я также спрашиваю, не боится ли он опять, что я могу презирать его за его рассказы о сексуальных фантазиях.
Гн Г. говорит, что чувствовал стыд после предыдущего сеанса, как маленький мальчик, который говорит о своих фантазиях быть суперменом, большим гангстером. Он знает, что это смешно. Болезненная правда заключается в том, что он завидует парам, которые могут наслаждаться сексом. После долгого молчания он говорит, что ненавидит своего начальника, надутого, самодовольного идиота. Он приводит подробности о совещании на работе, на котором он однажды выступил против своего начальника и доказал ему, что тот не прав.
После еще одной паузы он опять переходит к верстаку, инструментам и механизму для встраивания секретного отделения в книжный шкаф. Он говорит, какое удовольствие доставляет ему контроль над своим маленьким мирком в подвале. Даже дети уже понимают, что они не должны туда заходить. Он молчит в течение нескольких минут; затем говорит, что утаивал от меня некоторые ассоциации, возникшие у него после рассказа о своей мастурбационной фантазии в ночном клубе. То, что он держал танцующие пары под прицелом, напомнило ему о сне, который был у него несколько недель назад. Сон о том, как он был начальником нацистского концентрационного лагеря, а я — одним из заключенных, пытавшихся убежать, и он был готов застрелить меня.
Также накануне ночью у него был сон о занятии сексом с большим мужчиной, держащим его, в то время как он гладил большой пенис мужчины. Когда он взглянул мужчине в лицо, оно превратилось в лицо его начальника. Во сне он очень боялся, что его могут поймать как гомосексуалиста и уволить с работы, или он будет вынужден навсегда подчиниться своему начальнику, так как теперь начальник посвящен в тайну его гомосексуальности.
Я говорю, что он, наверно, боялся сообщать мне ассоциацию к своей фантазии о ночном клубе, поскольку она представляет его непосредственно выраженное желание контролировать меня, держа на мушке, и садистски принуждать меня к подчинению. Фантазия была превращением переживания во сне, в котором он являлся жертвой шантажа со стороны начальника, обнаружившего его гомосексуальность. Я говорю, что он сам должен установить контроль надо мной, держа на мушке и ощущая угрозу, что я сам сделаю это с ним. Видимо, он чувствует сильную тревогу, добавляю я, так как уже неясно, смогут ли гомосексуальные отношения с сильным мужчиной защитить его от подобных основанных на насилии взаимодействий с мужским авторитетом. Быть сексуально соблазненным означает попасть в ловушку к властному авторитету.
Гн Г. отвечает, что у него внезапно возникли головная боль и сердцебиение — чувство сдавления в груди и затрудненное дыхание. Я прошу его продолжать говорить то, что приходит ему в голову; и он вспоминает фильм, в котором садистубийца пытает полицейского, которого он захватил, когда тот попробовал освободить женщину, пойманную убийцей. Затем у пациента возникает фантазия избиения им беспомощного старика, лежащего на земле. Он замолкает и выглядит очень напряженным.
Я говорю, что он испуган, что может быть разрушен, если попытается противостоять авторитету властного мужчины, что он идентифицируется с полицейскими из фильма, который, стараясь освободить женщину, подвергается пыткам со стороны садистаубийцы. Как в фантазии о ночном клубе, так и в воспоминании о фильме, он пытается сам стать властным мужчиной, нарушающим власть других мужчин над женщиной, но не осмеливается испытывать какихлибо желаний напрямую к женщине. Он может это делать только косвенно, на расстоянии, как мужчина, танцующий с женщиной, и как полицейский, пытающийся освободить женщинужертву. Он боится своей собственной фантазии об избиении старика, фантазии, представляющей собой разрушение опасного мужского авторитета.
Гн Г. вспоминает инциденты, которые он уже прежде вспоминал по другим причинам. Он вспоминает, как, когда ему было пять лет, отец разозлился на него за непослушание и запер в машине, а он разбил окно машины игрушечной лопаткой. Он вспоминает, что однажды его палец защемило дверью машины, когда отец захлопывал дверь, и у него была фантазия, что отец сделал это нарочно, чтобы отрезать ему пальцы. Он также вспоминает своей страх перед драками с мальчишками в школе, поскольку мать предупредила его: если он сломает палец, то не сможет играть на скрипке.
Гн Г. говорит, что хочет закончить сеанс, и спрашивает, может ли он уйти пораньше. У него не было времени сказать мне, добавляет мой пациент, что он по собственной инициативе начал заниматься сексом с женой во время последнего уикэнда и наслаждался этим, садистски фантазируя о помехах для других пар, занимающихся сексом. Это было интенсивно приятное переживание, хотя, конечно, жена не знала о характере его фантазий. Он добавляет, что чувствует сильную тревогу. На этом сеанс закончился.
На следующий день гн Г. выглядит напряженным. Он говорит, что чувствовал сильную тревогу после предыдущего сеанса и в течение всего вечера, хотя и не знал, чего боится.
Он молчит в течение нескольких минут, проявляя признаки сильного напряжения. Он говорит, что думает о начальнике и описывает совещание сотрудников, проведенное начальником вчера днем. Он был на пределе, когда пришел туда, и начал чувствовать себя еще хуже, когда во время совещания начальник стал навязывать всем свои взгляды на бизнес. Гн Г. подробно критикует диктаторские приемы, с помощью которых начальник делает это, говоря неискренне, так что это выглядит полностью искусственным и никого не убеждает. Ясно, что в глубине души он садистски наслаждается, демонстрируя свою власть над собравшимися подчиненными. Его начальник, продолжает гн Г, человек противоречивого характера, и гн Г. испытывал слабость и неуверенность, скрывающиеся за его высокомерной и контролирующей манерой на совещании. Гн Г. уверен, что его начальник — слабый, ненадежный, противный и импульсивный человек в своей частной жизни.
Гн Г. упомянул на одном из предыдущих сеансов, что ему не нравится жена начальника, но ему любопытно, как она живет со своим мужем. Теперь он снова описывает ее в деталях как шумную, вульгарную, доминантную женщину, эксплуатирующую высокое положение своего мужа, чтобы чувствовать собственную значимость. Не удивительно, что начальник ведет себя так доминантно и посадистски в офисе: дома он должен быть кротким и послушным жене, хотя и глубоко обижен на нее. Его злоба и отвращение начинают возрастать. В конце концов начальник восклицает, что не знает, злится ли он на нее или просто боится. Его собственная жена, добавляет гн Г. задумчиво, гораздо приятнее. Но он никогда бы не смог вынести женщину вроде жены начальника. Возможно, способность начальника жениться на такой очевидно тираничной жене требует силы. Возможно, он недооценивает силу своего начальника.
Я напомнил ему о сне, который он рассказал мне днем раньше — о занятии сексом с мужчиной с большим пенисом, мужчиной, который оказался его начальником. Я напомнил ему, что он почувствовал тревогу, когда рассказал о своем страхе: поймав его на гомосексуальном акте, начальник использует это для контроля над ним и шантажа для подчинения. Я добавил, что мне кажется: он стал даже более тревожным после моих замечаний об этом его сне, особенно после моего предположения, что он испытывает тревогу, потому что не может больше решить, способны ли гомосексуальные отношения с сильным мужчиной защитить его, или, наоборот, поставят его в крайне опасное положение перед лицом авторитетного мужчины.
Гн Г. сообщает, что воспоминание об этом сне вызывает у него отвращение, образ большого пениса, пениса его начальника. Он боится, что не сможет контролировать свою злобу по отношению к начальнику, может вспылить и напасть на него публично, а это будет угрожать его будущему на фирме. Но он не знает, злится ли он еще на своего начальника или испытывает отвращение к себе самому за то, что испытывает, даже во сне, сексуальные мысли об этом человеке. Он повторяет, какое отвращение он испытывает сейчас, вспоминая образ пениса, который был для него сексуально привлекателен во сне.
Гн Г. внезапно становится потрясенным и расстроенным. Жестикулируя так, как будто он внезапно чтото вспомнил, он говорит, что подумал, что я приравниваю себя и начальника в своей интерпретации сна. Мое причисление себя к той же самой категории авторитетного мужчины пугает его. Он никогда так не боялся меня. Он действительно почувствовал, что я говорю авторитарным тоном, тоном, который вызывает у него ассоциацию с тоном начальника, и после окончания предыдущего сеанса у него мелькнула мысль, что я могу использовать знание о его гомосексуальности ему во вред. Но он тут же уверил себя, что я никогда не сделаю этого, и он может быть полностью уверен во мне. Но, возвращаясь к этому опять, действительно ли я настолько хорош? Прошлой ночью, собираясь спать, он почувствовал сильную тревогу и не мог заснуть; он чувствовал, что не контролирует ситуацию и действительно зависит от меня. Мог бы я помочь ему избавиться от этой тревоги? Действительно ли он может доверять мне?
Я прервал его долгую паузу, спросив, о чем он думает. Он говорит, что думает о том, что я никогда не казался ему привлекательным как мужчина. Теперь, однако, он видит меня как бы находящимся в странном альянсе с его начальником, и хотя он сознает, что это абсурд, но не чувствует себя в безопасности. Он также чувствует: то, что я сказал на предыдущем сеансе, было направлено на то, чтобы лишить его чувства безопасности, его фантазии о том, что он лежит на руках сильного мужчины, который укачивает его. Это был главный ингредиент его сексуального возбуждения от сильного мужчины; если он не сможет положиться на это, он будет полностью беззащитен.
Гн Г. повторил: он боится, что его начальник — потенциально жестокий человек, и если он спровоцирует его, то потеряет свою работу и должен будет покинуть город. Это будет означать окончание его анализа и катастрофу для семьи. Я буду полностью бессилен; я не смогу защитить его или вообще чтолибо для него сделать. Его тревога, которая, казалось, несколько снизилась в предшествующие минуты, снова возросла.
Мне показалось, он, кажется, колеблется между двумя равно пугающими альтернативами: или я заодно с его начальником, так же опасен и силен и буду садистски использовать мое знание о его гомосексуальности и нанесу ему вред тем или иным способом, или, напротив, я так же слаб и бессилен, каким и он ощущает себя в данный момент.
Гн Г. затем сказал, что предыдущей ночью он думал, будто я хороший человек, но очень слабый, и вся проблема — в конфликте у него на работе, с его могущественным начальником, и я не могу помочь ему в данной ситуации. И он чувствовал тревогу, правда, когда воспринимал меня как союзника своего начальника. Действительно, в какойто момент он почти спутал мои манеры с манерами начальника, и это понастоящему испугало его. А теперь он боится, что я могу неверно понять все, что он говорит, и истолковать это как нападение на меня, поскольку я похож на его начальника, а он в действительности совсем не хочет на меня нападать.
После недолгого молчания гн Г. сказал, что его жена ничего не знает об этом. Было бы так хорошо, если бы он мог довериться ей и рассказать о своих проблемах, но он не осмеливается говорить с ней, поскольку это будет ужасным шоком для нее. Больше всего пугает, когда вы не знаете, что думает другой человек: он вспоминает вспышки ярости своего отца и начальника. Если знать, что происходит, это не так страшно. Он добавляет, что часто с тревогой смотрел на лицо начальника с чувством отвращения и страха. Возможно, начальник чувствовал себя неуютно в те моменты, когда гн Г. смотрел на него так пристально. На этом сеанс закончился.
Эти сеансы инициировали серию садистских фантазий, в которых я был подвержен контролю и пыткам. Фантазии вторжения в мои сексуальные отношения с женой переросли в более явные выражения переживаний, связанных с первичной сценой. На четвертый год анализа боязнь триумфа над соперниками на работе была связана со страхом его собственных садистских импульсов. Трансферентные сопротивления, которые в основном исчезли во второй половине третьего года анализа, появились вновь. Пациент снова стал демонстрировать “пассивное сопротивление”, отказываясь от свободных ассоциаций или от выслушивания интерпретаций. Постепенная проработка этих сопротивлений привела к возникновению многочисленных воспоминаний и фантазий о попытках собственного отца заставить его подчиниться работе, которую он ненавидел, а также сильных сознательных чувств ярости и открытого ликования, поскольку он избежал отцовского контроля. Его гомосексуальные фантазии были теперь полностью направлены на то, чтобы контролировать и подчинять себе других мужчин. В то же время улучшилась его сексуальная жизнь, и он впервые смог вести себя более агрессивно во время полового акта с женой при отсутствии садистских фантазий. Его боязнь женщин, связанная с тем, что они представляли собой сексуально желаемую мать, и страх разрушительной мести со стороны отца стали последним важным предметом анализа. Это привело к существенному пересмотру пациентом не только своего отношения к половым отношениям с женой, но также и к женщинам в целом, а также к морали. Эти изменения в свою очередь привели к постепенному принятию большей внутренней сексуальной свободы.
Во время последнего полугодия анализа его гомосексуальные фантазии исчезли почти полностью, а сексуальный интерес и способность получать удовлетворение с женой достигли нормального уровня. Впервые пациент начал хорошо функционировать на работе и действительно получать от нее удовольствие. Его длительная проекция материнских запретительных установок на жену по отношению к любым проявлениям сексуальности исчезла.

Обсуждение
Я выбрал пограничного и невротического пациентов, чтобы проиллюстрировать различные варианты, которыми бессознательные внутрипсихические конфликты могут разыгрываться вовне. У гжи Ф. происходило постепенное развитие конфликта между садистским, грандиозным, примитивным “Я” и фрагментированным, вначале недоступным, нормальным, зависимым “Я” на фоне почти полного разрушения ее способности к объектным отношениям, которые не являлись бы эксплуататорскими или деструктивными. У гна Г. активация межсистемных конфликтов (борьба между ограничивающим, запрещающим СуперЭго и вытесненными производными сексуального и оральнозависимого влечений) постепенно возникала в контексте специфических интернализованных объектных отношений, реактивировавшихся в переносе.
Оба случая иллюстрируют постепенные прояснение, конфронтацию и интерпретацию доминирующих паттернов переноса, и значение этих паттернов для прояснения внутренней структуры болезни, изменения этих паттернов и зависимости как симптоматических, так и поведенческих изменений, происходящих в результате смены этих паттернов переноса. Клинический материал показывает также, сколько времени может потребоваться для постановки диагноза того, какие переносы преобладают, как это влияет на динамику и, что более важно, как внутрипсихическое изменение может быть вначале зафиксировано в качестве части психотерапевтического процесса в отношениях пациента с аналитиком. Кроме того, эти случаи иллюстрируют важность оценки серьезности патологии в каждой конкретной ситуации, вместо того чтобы полагаться на стандартный список симптомов. Они также предполагают возможность операционализации для каждого отдельного случая нескольких преобладающих паттернов взаимодействия в переносе, а также их отношения к появлению структурных изменений и возможность проверки развития инсайта в точках перехода между этими преобладающими паттернами переноса.
С моей точки зрения, структурное изменение, специфическое для психоаналитического лечения вначале возникает в переносе, и его соотношение с инсайтом может быть оценено путем фокусирования на взаимосвязи между интроспекцией и изменениями в поведении. Оба случая иллюстрируют взаимоотношения между повторением прошлых интернализованных объектных отношений в переносе и способностью к установлению новых типов отношений с аналитиком и другими людьми, окружающими пациента в реальной жизни. Пациенты с тяжелой психопатологией страдают не просто от недостатка хороших объектных отношений, но и от бессознательных, конфликтных, навязчивых прошлых объектных отношений, которые им необходимо понять посредством их контролируемой активации в переносе и от которых они станут способны отказаться, приобретя их когнитивное и эмоциональное понимание в процессе их реактивации в переносе.
Эти соображения указывают также на иллюзорный характер “динамических формулировок” на начальных стадиях психоанализа или долгосрочной психотерапии с пациентами, имеющими серьезные проблемы характера. Такие начальные гипотезы обычно связывают нынешнюю психопатологию с предполагаемыми бессознательными внутрипсихическими конфликтами, а те, в свою очередь, с их предполагаемыми предшественниками — патогенными инфантильными конфликтами с родительскими объектами. Материал иллюстрирует, однако, проблему, возникающую с такими начальными динамическими гипотезами. Поскольку для полного развития важных паттернов переноса не только требуется время, но и (в случаях тяжелой психопатологии) нынешние внутренние отношения преобладающих паттернов переноса должны быть прояснены до того, как можно будет построить осмысленную связь каждого из этих паттернов с прошлым. Только на продвинутых стадиях лечения могут быть полностью прояснены важные бессознательные патогенные объектные отношения прошлого. Как я уже говорил в предыдущих главах, чем более тяжелый и регрессивный характер имеет психопатология пациента, тем более косвенными и сложными являются связи между нынешней структурой личности, историей развития и действительным развитием в прошлом.
Интерпретация поведенческих паттернов, отыгрываемых в переносе, должна постепенно приводить к повышению интереса, возникающего у пациента по поводу ригидных, повторяющихся, обязательных аспектов своего поведения и к возникновению нового понимания переключений трансферентных паттернов в контексте совместного с аналитиком исследования их взаимодействий на сеансах. Знание пациента о самом себе возникает в контексте систематического исследования трансферентных парадигм, и в какойто момент новое понимание должно вести к изменениям в принудительном характере повторений определенного паттерна, к явному нарушению ригидности паттерна и к возникновению нового, неожиданного поведения, за которым последует дальнейшее изучение бессознательного смысла этого нового поведения и выход из прежде принудительной последовательности поведения. Инсайт и переключение переноса являются, таким образом, тесно взаимосвязанными, и перенесение пациентом знания, полученного им в этом контексте, на свое поведение за пределами сеансов будет важным дополнительным подтверждением того, что происходят структурные изменения.
Но чем эти изменения поведения, возникающие вначале на сеансах, а затем во внешней жизни пациента, отличаются от поведенчески обусловленных изменений при поддерживающей психотерапии или даже в техниках модификации поведения? Кроме того, новые когнитивные формулировки, которыми терапевт делится с пациентом, имеют место при многих видах лечения, помимо психоаналитически ориентированного. С моей точки зрения, специфическим аспектом соотношения между интерпретацией и структурным изменением является появление новой информации, спонтанно продуцируемой пациентом в контексте исследования переноса, информации, которая указывает на новое понимание им как нынешнего поведения, так и его связи с другим опытом, как настоящим, так и прошлым. Пациент переживает перемену самосознания и своих внутренних отношений с окружающими и бывает удивлен характером своих переживаний — неожиданным для него и для его аналитика. Эта новая, неожиданная информация иллюстрируется сном первой пациентки, в котором она и директор дома престарелых травя газом обитателей этого дома, и мастурбационной фантазией второго пациента о банде, врывающейся в ночной клуб.
Непредсказуемость, спонтанность возникновения новой информации, расширение понимания как предварительное условие перемен в переносе и распространение данного изменения и понимания на другие области поведения пациента характеризует то, что дифференцирует инсайты, возникающие вследствие интерпретаций, от других, когнитивно спровоцированных изменений в понимании пациента, а также от следования пациента прямым инструкциям терапевта для поведенческих изменений. Реконструкция важных моментов прошлого пациента может стать важным следствием спонтанного и непредсказуемого приобретения и расширения пациентом новых знаний о самом себе посредством интроспекции. Но в начальный период лечения это бывает в основном справедливо для пациентов с невротической структурой личности, а не для пациентов с тяжелой патологией характера.
В конце концов, все важнейшие инсайты должны выразиться в интересе пациента к его нынешним конфликтам, в мотивации к изменениям и в дальнейшем самоисследовании. Наоборот, чисто интеллектуальные спекуляции, когда пациент играет роль своего аналитика (при нарциссических структурах), или послушное подчинение теориям аналитика, или перенос, характеризующийся сильной идентификацией с определенными концепциями терапевта, не соответствуют описанным мной критериям (исследование смысла характерных последовательностей поведения в переносе, последующая смена последовательности поведения, появление нового знания, основанного на этой смене, расширение перемен в поведении, иное понимание и перенесение этого понимания в другие области жизни пациента). Наслаждение примитивными фантазиями и относящимися к первичным процессам ассоциациями или диффузными, интенсивными аффектами, диссоциированными от какой бы то ни было озабоченности пациента своей жизнью, также не соответствуют этим критериям.
Валлерштейн (личное сообщение) при обсуждении ранних версий этой главы подчеркивал особое значение “отчленения” критериев результата для достигнутых структурных изменений от процессуальных критериев способа достижения этих изменений. Только тогда мы будем способны оценить, являются ли они действительно специфическими изменениями, вносимыми психоанализом и психоаналитической психотерапией, имеющими количественные или качественные отличия от изменений, которые вносятся другими процедурами. Это процессуальные критерии, в том смысле, что они оценивают структурные изменения по преобладающим паттернам переноса. Я считаю, что изменения, наблюдаемые в терапевтическом процессе, должны привести к структурным изменениям в результате и предполагают следующие критерии результата.
У пациентов с невротической организацией личности структурные изменения должны стать заметными в расширении Яконцепции, во включении в переживание себя прежде диссоциированных или вытесненных инстинктивных импульсов, в повышенной толерантности к прежде отвергаемым в себе и в других людях эмоциональным переживаниям, в расширении осознания прежде автоматических паттернов характера и снижении ригидности этих паттернов. У пациентов с пограничной организацией личности структурные изменения должны проявиться в интеграции Яконцепции и представлений о значимых других, соответствующей интеграции ранее диссоциированных или отщепленных аффективных состояний (так что аффективный опыт и экспрессия обогащаются и модулируются), в повышении способности и эмпатии к самому себе и другим людям и к установлению личных и глубоких отношений с окружающими.
В настоящее время существуют две точки зрения на то, к чему приводит раскрытие интрапсихического конфликта: к реконструкции бессознательного прошлого пациента или к структурной реорганизации того бессознательного восприятия прошлого, с которым пациент приходит на лечение. Что происходит — внедряемое аналитиком превращение одного мифа о прошлом пациента в другой или, наоборот, спонтанная организация и реорганизация информации, относящейся к прошлому пациента, которая возникает в моменты существенного нарушения ригидных паттернов переноса в контексте интерпретаций и инсайта? Это должно послужить предметом экспериментального исследования как часть исследовательских усилий, пытающихся соединить оценку процесса с исследованием результата. Стабильность изменений можно исследовать, сравнивая стабильность изменений, обеспечиваемых поддерживающими методами, и стабильность, возникающую благодаря спонтанным превращениям в переносе.
Другим следствием моих мыслей относительно структурных изменений является то, что оценка процесса изменений в идеале должна исходить из индивидуализированных оценок процесса и только во вторую очередь из оценки изменений в таких относительно неспецифичных “структурных переменных”, как “функции Эго”, “объектные отношения” и неспецифические аспекты силы Эго (толерантность тревоги, контроль импульсов и т.д.). Главной проблемой функций и структур Эго является их тенденция к взаимной корреляции в такой степени, что они склонны к слиянию в один большой фактор “силы Эго” (Kernberg et al., 1972); а сила Эго, в свою очередь, тесно связана с тяжестью симптомов. Весьма вероятно, что тяжесть симптомов и патологии характера влияет на функции Эго в такой степени, что симптоматическое улучшение и поведенческие изменения могут неспецифически отражаться также и в улучшении функционирования Эго. Эта проблема заслуживает особого исследования в психоаналитической психотерапии. Она указывает на необходимость связывания исследований результата и исследований процесса.
И, наоборот, обращение внимания на процесс, на важные изменения в переносе, нередко способствует более специфическому определению структурных изменений и может ответить на такие конкретные вопросы, как: является ли то, что переживает пациент, “трансферентным излечением” (т.е. является ли изменение симптомов и поведения следствием удовлетворения переноса) или структурным изменением? Является ли структурное изменение, достигнутое посредством психоанализа, более прочным, чем полученное иным путем? Это также подлежит проверке в данном контексте.
Я думаю, данные соображения указывают на некоторую существенную эволюцию психотерапевтических исследований, посвященных структурным изменениям. Я ссылаюсь на исследования Люборского и Горовитца. Люборский (Luborsky, 1977) создал метод, названный “методом темы — ключевых — конфликтных отношений” (the core — conflictual — relationship — theme method, CCRT), который осуществляет посредством контенстанализа сравнительную оценку интеграций пациента со значимыми для него людьми на первых сеансах и на последующих сеансах лечения. Люборский демонстрирует, что пациенты, у которых происходит улучшение, по сравнению с теми, у кого улучшения не происходит, демонстрируют наличие некоего овладения этими темами. Хотя это только первая, пусть и волнующая попытка описать понятие структурных изменений в терминах изменений в преобладающих паттернах переноса, она приобретает дополнительное значение в свете наблюдений Люборского: в каждом психотерапевтическом лечении активируется только несколько преобладающих отношений, которые отражают ключевые конфликтные темы пациента, так что оценка структуры личности и изменений личности в терминах развития переноса может быть не такой трудной, как кажется.
Горовитц (Horowitz, 1979), описывая существенные изменения (при краткосрочной психотерапии) в терминах сдвига специфической для пациента последовательности аффективных и когнитивных состояний, подразумевающих активацию Я и объектрепрезентаций и общих ролей и конфликтов между ними, связывает — я полагаю, впервые — сложную современную модель объектных отношений с экспериментальным анализом интрапсихических изменений. Хотя приложение этой методологии к исследованиям долгосрочной психотерапии попрежнему вызывает большие трудности, исследование Горовитца в дополнение к его методологическим изысканиям является, с концептуальной и клинической точки зрения, шагом в верном направлении.
Я убежден в важности дифференциации специфического типа изменений, вызываемых или подталкиваемых психоанализом и психоаналитической психотерапией, от длительных изменений, к которым приводят другие технические подходы. Валлерштейн (Wallerstein, 1986) убедительно указал на тот факт, что не все изменения, возникающие в психоаналитическом лечении, связаны с инсайтом и разрешением конфликта. Хотя структурное изменение может возникнуть именно в данном контексте, другие изменения возникают также как часть поддерживающих элементов, которыми может характеризоваться лечение и которые являются непременной чертой многих экспрессивных и поддерживающих терапий. Структурные изменения, как кажется, достигаются многими способами, посредством многих механизмов. Структурные изменения, специфичные для психоанализа и психотерапии, необходимо оценивать с помощью процессуальных исследований, которые бы сосредоточивали свое внимание на развитии переноса.
9. РЕГРЕССИЯ В ПЕРЕНОСЕ
И ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
РАБОТЫ С ИНФАНТИЛЬНЫМИ
ЛИЧНОСТЯМИ

Категория пациентов, описываемых нами в настоящей главе, относится к спектру пограничной организации личности, которую можно лечить с помощью психоанализа, хотя при этом на пути терапевтического успеха и возникают определенные технические проблемы. Эрнст Тихо (Ticho, 1966) однажды дал определение попытке лечить нарциссических личностей как “героической”. Я добавлю к данной категории инфантильных личностей. Еще двадцать лет назад эти пациенты обычно рассматривались как истерические. Иссер и Лессер (Easser and Lesser, 1965), Зетцель (Zetzel, 1968) и я (Kernberg, 1975) рассматривали их как регрессивные формы истерической личности и относили к инфантильным, сценическим, истероидным или типу 3 и 4 по Зетцель. Я говорил о дифференциальном диагнозе этих личностей в 4й главе; здесь я только суммирую их наиболее важные характеристики, перед тем как исследовать некоторые специфические происходящие с ними в ходе психоаналитического лечения изменения.
Пациентам с инфантильной личностью свойственны три характеристики, которые преобладают у всех пограничных пациентов: диффузная идентичность, примитивные защитные механизмы и хорошая проверка реальности. Диффузная идентичность снижает их способность к эмпатии с окружающими и способность к реалистической оценке и предсказанию собственного поведения и поведения других людей. Вследствие этого их объектные отношения являются высоко конфликтными, хотя они могут быть и достаточно глубокими в смысле продолжительности, но хаотическими и сцепленными отношениями со значимыми другими. Такая способность к глубокому вовлечению в отношения с другими, даже если она и является высоко невротической по характеру, отличает их от других пациентов с пограничной организацией личности, таких как нарциссические, шизоидные и параноидные личности.
Поскольку у этих пациентов преобладают защитные операции, основанные на расщеплении, им свойственно меньшее количество механизмов вытеснения, присущих истинно истерическим личностям. Таким образом, сексуальная заторможенность последних может быть замещена стабильно полиморфными, перверсными инфантильными наклонностями даже у тех пациентов, у которых нет явной сексуальной перверсии. Процессы расщепления являются основой противоречивого, непоследовательного, хаотического межличностного поведения подобных пациентов.
Инфантильные личности демонстрируют эмоциональную лабильность и сценические качества, характерные для истерических пациентов, во всех своих объектных отношениях, а не только в специфически связанных с сексуальными взаимоотношениями. Они также демонстрируют экстровертированное, эксгибиционистское поведение истерических личностей, за исключением того обстоятельства, что их поведение носит детский, прилипчивый, а не эротический характер. Инфантильные пациенты производят впечатление, что эротическая соблазнительность для них является средством удовлетворения потребностей в близости и зависимости, а не сексуальной потребности.
С психодинамической точки зрения, инфантильные пациенты проявляют типичный сгусток эдиповых и преэдиповых конфликтов, характерных для пограничной организации личности, но с акцентуацией поздних и продвинутых типов эдиповых конфликтов, что ставит их ближе к истерической личности, чем всех других пограничных пациентов.
Можно даже описать переход от истинно истерической до истинно инфантильной личности как континуум, что имплицитно присутствует в классификации Зетцель (Zetzel, 1968), выделившей четыре типа этого синдрома (см. гл. 4). С точки зрения моего недавнего опыта, большинство подобных пациентов можно лечить психоанализом, таким образом, они образуют, наряду с нарциссическими личностями, важное исключение из правила, утверждающего, что психоанализ не подходит пациентам с пограничной организацией личности. Чтобы психоанализ был показан для инфантильной личности, однако, необходимо, чтобы у пациента была хотя бы какаянибудь мотивация к лечению, некоторая способность к эмоциональной интроспекции и инсайту, контролю импульсов, толерантности к тревоге и сублиматорному функционированию (неспецифические аспекты силы Эго). Эти требования исключают из рассмотрения возможности психоанализа типичных пациентов 4го типа по Зетцель, с неспецифическими проявлениями слабости Эго, практическими неконтролируемыми действиями вовне и ограниченной способностью к реалистическому самонаблюдению.
Некоторые из терапевтических неудач в исследовательском проекте по психотерапии фонда Меннингера (Kernberg et al., 1972) относились к пациентам данного типа. Интересно, могло ли бы чтото из сделанных с тех пор открытий относительно психоаналитического лечения пограничных случаев объяснить эти неудачи? Поэтому я уделю значительное внимание недавним и более удачным случаям психоаналитического лечения пациентов, которых можно охарактеризовать как занимающих промежуточную зону между истерическими личностями и наиболее регрессировавшими инфантильными пациентами. Ниже я представлю наиболее важные аспекты двух таких случаев для иллюстрации их технического ведения.
Гжа Н.
Гжа Н., тридцати с небольшим лет, была квалифицированным специалистом в промышленной исследовательской лаборатории. Она легла в больницу изза тяжелой и острой депрессии, быстро облегченной антидепрессивными препаратами. Впоследствии она начала лечение, поскольку была недовольна своей полнотой и отношениями с мужчинами. Она злоупотребляла лекарствами, и у нее были фобические реакции при вождении автомобиля по эстакадам и мостам. Она не была непривлекательной, но одевалась так, что это подчеркивало ее умеренную полноту. Гжа Н. объяснила, что ее интересуют только те мужчины, которые ей недоступны. Тем не менее, она интересовалась людьми, и у нее были близкие друзья.
После сильных колебаний она призналась в том, что считала своим наиболее серьезным симптомом: она сознательно фальсифицировала результаты лабораторных исследований, а затем проделывала определенные эксперименты, которые бы демонстрировали ошибочность ложных данных, представленных ею ранее. Ее реальные служебные достижения сильно замедлились, поскольку она усердно работала, иногда задерживаясь до позднего вечера, чтобы ликвидировать результаты собственных фальсификаций. Тщательная оценка функционирования ее СуперЭго в других сферах антисоциальных наклонностей обнаружила только краткий период воровства в магазинах в раннем подростковом возрасте; во всем прочем она была полностью честна.
Гжа Н. давала противоречивые, даже хаотические описания своих близких друзей, родственников или самой себя. У нее проявлялась диффузная идентичность, преобладание примитивных защитных операций, хаос в интимных сексуальных отношениях и множество невротических симптомов — типичная пограничная организация личности. Я поставил ей диагноз инфантильной личности с мазохистскими чертами, но ее способность к глубоким объектным отношениям и отсутствие антисоциальных черт, кроме специфического симптома на работе и неспецифических проявлений слабости Эго, делали попытку психоаналитического лечения повидимому, обоснованной.
Гжа Н. сталкивалась с чрезвычайными трудностями в обрисовке реалистического образа своих родителей и двух сестер. Она описывала отца как дистантного и недоступного, холодного и отстраненного, хотя и теплого и внимательного к ней, в действительности почти явно соблазняющего. В ходе лечения пациентка вспомнила собственное сексуально соблазняющее поведение с отцом. Очень скоро после начала анализа стало понятно, что она не знала, он ли вел себя по отношению к ней соблазняюще или она по отношению к нему.
Мне почти совсем не удалось представить облик ее матери, которая в течение нескольких лет анализа присутствовала чисто мифически. Наоборот, образ значительно более старшей тети, выполнявшей функции материнской фигуры, с самого начала приобрел большое значение. Гжа Н. выражала ностальгию по детским отношениям с теплой, понимающей и сердечной родственницей.
В переносе были длительные периоды, когда она выдавала эдипов материал, страхи и желания быть соблазненной мною, которые постепенно превращались в желание соблазнить меня как отцовскую фигуру, а также параллельное раскрытие глубокой, диссоциированной бессознательной вины за эту соблазнительность, выражавшуюся в самопораженческих паттернах ее отношений с другими мужчинами. Можно сказать, что ее эдиповы конфликты проявлялись не в динамическом равновесии, включающем в себя бессознательные, вытесненные позитивные эдиповы желания и чувства вины за них, но в одновременных, взаимно диссоциированных или отщепленных отыгрываниях вовне бессознательной вины за хорошие отношения с мужчинами вне анализа и в явном выражении конфликтов вокруг сексуальной соблазнительности и страха отвержения в самой аналитической ситуации.
После нескольких месяцев возникла новая тема, которая постепенно стала занимать существенное место в переносе. Гжа Н. упомянула коллегу, которая выполняла работу, близкую к той, что делала в лаборатории сама пациентка, женщину, которую пациентка считала очень привлекательной и в то же время потенциально серьезной профессиональной соперницей. У нее постепенно развились сильные гомосексуальные чувства к ней наряду со страхом, что та пытается похитить ее идеи, чтобы сделать собственную более успешную карьеру.
Страхи гжи Н. перед этой женщиной производили на меня впечатление параноидных: в действительности ее сотрудница была ужасной ведьмой, наделенной необыкновенной властью, которая была направлена на разрушение пациентки, на развал ее работы; она нарушала электронные цепи и вносила беспорядок различными способами. Как только я попытался прояснить степень, до которой пациентка осознает это как реальность или фантазию, гжа Н. немедленно стала испытывать подозрения относительно моих отношения и намерений. Она рассматривала возможность того, что я знаю ее коллегу, или подозревала, что та вступила со мной в контакт, чтобы повлиять на меня. Во всяком случае, гжа Н. чувствовала реальную угрозу, что я могу стать ее врагом, вступив в союз с ее коллегой.
Я рассмотрел возможность того, что образ угрожающей, мстящей эдиповой матери спроецировался на эту женщину и на меня в переносе, но не было возможности связать такое параноидное развитие “здесьитеперь” со значимыми аспектами прошлого пациентки. Действительно, в течение длительных периодов анализа, каждый по нескольку недель, было ощущение, что у гжи Н. нет прошлого, нет личной истории, с которой я мог бы работать в конструктивном или реконструктивном ключе, и что все разыгрывается в ее отношениях с ее сотрудницей и со мной. Были моменты, когда я думал, что пациентка, наверное, психотична. Любые попытки связать то, что происходило в переносе, с прошлым пациентки, не только были безуспешны, но и приводили к увеличению путаницы на сеансах. На некоторых из них я чувствовал, что мне как будто угрожает сумасшедшая ведьма, которая пытается превратить все мои усилия по пониманию того, что происходит, в разрушительное перемешивание моих собственных мыслей. К этому очень подходили описанные Бионом (Bion, 1959) деструктивные нападки пациентов на все, что, кажется, связывает один объект с другим, как выражающие “психотическую” часть личности. Аналитическая ситуация стала полностью хаотичной, и я испытывал в своем контрпереносе к гже Н. (я был околдован…) все то, что она испытывала в своих отношениях к своей сопернице; одновременно мы оба — она и до некоторой степени я — потеряли способность отделять реальность от фантазии.
Я хочу подчеркнуть то пугающее воздействие, которое оказывали на меня быстрые чередования в лечении “сумасшедших периодов”, когда, кажется, продолжалась “охота на ведьм”, с важнейшим вопросом — кто охотник и кто дичь — и “эдиповыми периодами”, когда гжа Н. вела себя как типичный невротический пациент, успешно ассоциируя при исследовании позитивного эдипова переноса и ее отношений с другими людьми в настоящем и прошлом.
Только после многих месяцев прояснения подобного развития переноса я смог проинтерпретировать гже Н., что несмотря на реальность поведения ее сотрудницы, гжа Н. проецировала на нее внутреннюю реальность, состоящую из сумасшедшей женщины“ведьмы”, пытающейся украсть ее мысли, разрушить работу и будущее, сила которой была связана с сильным восхищением пациентки и сексуальным влечением к ней. Та же самая женщина“ведьма” заставляла ее переделывать собственную творческую работу в лаборатории. Только тогда гже Н. пришли самые первые воспоминания, в которых она воспринимала свою мать одновременно как интенсивно защищающую и вторгающуюся — контролирующую пациентку, читающую ее мысли. Стало ясно, что гжа Н. всегда чувствовала себя проникнутой таким образом своей матери. Она чувствовала, что ее тело, ее движения, ее речь, ее намерения не заслуживают доверия, поскольку могут в реальности представлять намерения ее матери.
Тогда идеализированная фигура тети предстала как отщепленный образ идеальной матери — любящей, но не вторгающейся, выдерживающей дистанцию без агрессивного наказывания дочери. Гжа Н. жила с образом — фантазийным или реальным, — что мать не перенесла бы ее независимости и автономии, когда она была еще ребенком. Боязнь езды по эстакадам и мостам прояснилась теперь как страх, что мать поймает ее и накажет смертью за попытку побега от нее по эстакаде или мосту. Я смог теперь вместе с гжой Н. анализировать то, как она повторяла свои отношения с матерью в отношениях со мной, воспринимая меня как вторгающуюся матьведьму, нападающую на нее как на сеансах, так и на ее рабочем месте, в то время как в другие моменты, не осознавая этого, пациентка идентифицировалась с этой вторгающейся матерью в попытке помешать моей автономной работе, необходимой для того, чтобы она могла больше понимать и независимо думать. Я предположил, что ужасная путаница относительно того, правда ли, что ее соперница создает невыносимую ситуацию на работе, или гжа Н. просто фантазирует об этом, была частью этого паттерна. Анализ идентификации гжи Н. с примитивной, переполняющей ее матерьюведьмой, паразитически захватившей ее СуперЭго, постепенно привел к исчезновению самопораженческих фальсификаций научных данных.
С этого момента гжа Н. стала более свободно думать о том, что происходит на работе. И я, и она обнаружили, что в течение нескольких недель ее соперница действительно активно пыталась помешать работе пациентки, и этот факт подтверждался свидетельствами других сотрудников.
На дальнейших стадиях анализа стало понятно, что внутреннее, бессознательное подчинение матери, от которой пациентка не могла себя дифференцировать, представляло отыгрывание вовне эдиповой вины, отщепленной противоположности ее сознательных эдиповых фантазий и желаний в переносе. Гжа Н. стала теперь заторможенной в выражении своих сексуальных фантазий обо мне и сознательно более боязливой в своих сексуальных отношениях с мужчинами. Анализ вошел в период оценки и проработки эдиповых конфликтов и амбивалентности в отношениях с обоими родителями.

Гжа Ж.
Гжа Ж., художница сорока с небольшим лет, обратилась ко мне после нескольких неудач в психоаналитической психотерапии, поскольку слышала, что я интересуюсь живописью. В фантазии я представлялся ей аналитиком, не принадлежащим к “истеблишменту”. Такая зыбкая рационализация ее решения начать у меня лечение скоро обратилась для нее в источник огромной тревоги, поскольку она начала бояться, что я стану сильно завидовать ее способности к рисованию и это будет угрожать ее лечению у меня. Гжа Ж. страдала от умеренной тревоги, конфликтов в нынешнем, третьем, браке, межличностных трудностей с другими женщинами, длительных периодов застоя в работе и легких склонностей к самоповреждению. Она кусала и жевала слизистую оболочку рта и кожу вокруг ногтей и компульсивно выдергивала волосы на лобке. Раньше она много пила, но к моменту ее обращения ко мне пациентка контролировала этот симптом.
Гжа Ж. была единственным ребенком родителей, которые гордились своим аристократическим происхождением, но при этом жили в тяжелых финансовых условиях по непонятным для пациентки причинам. Возмущение матери неспособностью отца разрешить их финансовые проблемы образовывало главную тему детства гжи Ж. Я очень мало знал о ее матери: пациентка описывала ее как сильную, но не вторгающуюся, “всегда присутствующую”, но находящуюся на дистанции с пациенткой. Поскольку отец гжи Ж. в юности, как и я, жил в Латинской Америке, у пациентки возникли подробные, связывающие меня с ним фантазии обо мне.
Отец, по ее рассказам, выглядел дружелюбным, но слабым и некомпетентным, и пациентка описывала в деталях, как она пыталась в собственной жизни найти более уверенного и эффективного мужчину, но всегда безуспешно. В конце концов она оказывалась с мужчинойнеудачником, что служило основной причиной ее горечи. Дочь гжи Ж. от предыдущего брака жила вне дома, учась в колледже, и гжа Ж. очень по ней скучала. Она полагала, что отсутствие дочери обострило ее проблемы с нынешним мужем, бизнесменом, который не мог сохранить собственный бизнес и теперь работал на прежнего конкурента. Гжа Ж. преподавала искусство, помимо занятий живописью, что являлось существенным вкладом в общий доход семьи.
Первым моим впечатлением было то, что гжа Ж. сравнительно свободна от симптомов, в том смысле, что ее самоповреждение, тревога, перепады настроения и трудности в межличностных отношениях не произвели на меня впечатление серьезных. После более продолжительного рассмотрения, однако, я обнаружил чувство пустоты и спутанность, которые заставили меня пересмотреть первоначальное мнение. Тем не менее пациентка обладала способностью к интроспекции и мотивацией к лечению, что свидетельствовало в пользу возможности психоанализа.
Она ясно и точно описывала реальные события ее прошлого и настоящего, но становилась расплывчатой и даже хаотичной при описании членов семьи и ближайших друзей.