МамамПапам.ру » Детские болезни

Спонтанный диабет

admin — Wed, 18 Nov 2009 12:01:27 +0000

Критериями преднизолон-глюкозной или кортизон-глюкозной проб для здорового ребенка служат следующие показатели: натощак до 6,7 ммоль/л (120 мг/100 мл); через 60 мин до 11,1 ммоль/л (200 мг/100 мл) и через 120 мин до 8,4 ммоль/л (150 мг/100 мл) крови. Показатели выше приведенных расцениваются как патологические.
Следует еще раз подчеркнуть, что при имеющейся у ребенка клинической картине сахарного диабета: глюкозурии, повышении уровня сахара в крови натощак и в течение дня пробу на толерантность к глюкозе проводить не следует, так как приведенных данных достаточно для постановки диагноза, а проба может утяжелить имеющиеся нарушения обмена.
Качественная реакция для выявления ацетона основана на том, что нитропруссид натрия в щелочной среде при добавлении мочи, содержащей ацетон и ацетоуксусную кислоту, приобретает фиолетовую окраску. Определение ацетона и кетоновых тел в моче имеет значение для определения тяжести состояния.

Следует различать понятия «формы» и «стадии» сахарного диабета. К различным формам сахарного диабета надо отнести: диабет, вызванный деструкцией поджелудочной железы, ее островков и бета-клеток; диабет, развивающийся у больных с заболеваниями, вызванными гормонами — антагонистами инсулина, а также спонтанный (эссенциальный) сахарный.
Предиабет, латентный сахарный диабет, явный диабет различной тяжести, включая кетонемическую и гиперосмолярную комы, являются стадиями заболевания. При прогрессировании тяжести спонтанного сахарного диабета и диабета, вызванного гиперпродукцией гормонов — антагонистов инсулина, заболевание проходит последовательно, начиная с предиабета, через все последующие по тяжести стадии вплоть до имеющейся у данного больного. При сахарном диабете, вызванном деструкцией бета-клеток или удалением поджелудочной железы, диабет может начаться сразу с тяжелых стадий.

Применении препаратов сульфонилмочевины

admin — Tue, 17 Nov 2009 14:20:29 +0000

Нередко встречаемая в литературе недооценка препаратов сульфонилмочевины при ранних стадиях сахарного диабета является безусловно необоснованной и ошибочной. В настоящее время накопилось большое количество наблюдений о применении препаратов сульфонилмочевины у детей, которые показали их безвредность при высоком положительном эффекте [Баранов В. Г., Князевская Е. Г., 1976; Forette В., Thervet F., 1972; Drach А., 1973, и др.].
Под нашим наблюдением находятся больные, получающие лечение орабетом и бутамидом с сохранением компенсации в течение более чем 5 лет, у которых эти препараты какого-либо побочного эффекта не дают. Некоторые больные получают перемежающееся лечение препаратами сульфонилмочевины и инсулином. В периоды декомпенсации дети переводятся на лечение инсулином, которое через различные интервалы времени при появлении стойкой компенсации на малых дозах инсулина вновь заменяется пероральными препаратами группы сульфонилмочевины.
В качестве примера приводится выписка из истории болезни Аркадия В., 6 лет, поступившего 11/11 1977 г. в эндокринологическое отделение больницы № 19 им. К. А. Раухфуса с жалобами на жажду, полиурию и потерю массы тела, которые начали замечать после гриппа, перенесенного за месяц до госпитализации.
Родился от 2-й беременности. Масса тела при рождении 2900 г, длина 50 см. В раннем детстве рос и развивался нормально.
Перенесенные заболевания: корь, ветряная оспа, острые респираторные заболевания 3—4 раза в год. Среди родственников больных сахарным диабетом не отмечено. Старший брат страдает бронхиальной астмой.

Анатомо-физиологические особенности детей

admin — Wed, 11 Nov 2009 05:23:13 +0000

Анатомо-физиологические особенности растущего организма являются объектом многочисленных и разносторонних исследований. Среди различных аспектов этой проблемы немаловажное значение имеет развитие и созревание сердечно-сосудистой системы ребенка.
Каждый возрастной период детства характеризуется определенным функциональным уровнем всех систем организма, который в наилучшей степени обеспечивает его потребности.
Необходимым условием нормального существования является определенная степень лабильности всех систем.
Сфигмографии, поликардиографии, тахоосциллографии и последующим физико-математическим анализом полученных данных. Если изучены в возрастном аспекте электрическая активность миокарда, механическая деятельность сердца (фазовая структура сердечного сокращения), особенности центральной и периферической гемодинамики.
Анализ данных обследования более 600 здоровых детей в возрасте от 1 мес до 16 лет показал, что о возрастных анатомо-физиологичеоних особенностях сердечно-сосудистой системы детей можно судить по данным инструментально-графических методов исследования.
При изучении электрической активности сердца на основе электрокардиографии было обнаружено, что с возрастом детей увеличивается длительность интервалов между зубцами ЭКГ, изменяется соотношение амплитуды зубцов R и S в стандартных и грудных отведениях. В результате фазового анализа электрической систолы, проведенного по аналогии с фазовым анализом механической систолы, установлена закономерная зависимость времени возбуждения миокарда желудочков от частоты сердцебиений. С учащением ритма сердечных сокращений у здоровых детей время возбуждения миокарда желудочков (интервал Q—Т) уменьшается, а время прекращения возбуждения (ширина зубца Т) почти не изменяется, а лишь приобретает некоторую тенденцию к уменьшению.

Метаболизм глюкозы

admin — Sun, 08 Nov 2009 11:42:12 +0000

При сахарном диабете вследствие инсулинной недостаточности нарушается метаболизм глюкозы. Поступление глюкозы в клетки инсулинозависимых тканей затруднено или не происходит совсем. Понижаются оксидативное фосфорилирование и образование глюкозо-6-фосфата. Нарушаются анаэробный путь превращения глюкозы на уровне энзима фосфо-фруктокиназы, оксидативное превращение пировиноградной кислоты в ацетил-коэнзим А и щавелевую кислоту, цикл трикарбоновых кислот и пентозофосфатный цикл.
При недостатке инсулина происходит задержка гликогеногенеза и усиливается гликогенолиз. Повышаются активность глюкозо-6-фосфатазы, отщепляющей из молекулы глюкозо-6-фосфата фосфор, и поступление ресинтезированной глюкозы во внеклеточное пространство и в кровеносное русло.
Жировой обмен. Характер изменения содержания в крови свободных жирных кислот, триглицеридов, холестерина и липопротеинов при сахарном диабете у детей повторяет основные закономерности, наблюдаемые у взрослых больных. Образование триглицеридов в жировой ткани носит название липогенеза. Этот процесс стимулируется инсулином. Процесс расщепления триглицеридов (липолиз) на свободные жирные кислоты (СЖК) и глицерол происходит в жировой ткани под влиянием липолитического энзима гликопротеинлипазы. Активность липолиза усиливается рядом гормонов: кортизолом, СТГ, глюкагоном, тиреоидными гормонами, АКТГ, тиреостимулирующим и лютеинизирующим гормонами, адреналином и норадреналином, а также симпатической нервной системой. Усилению липолиза способствует инсулинная недостаточность. СЖК поступают в клетки жировой ткани — адипоциты — и соединяются с глицерофосфатом, образующимся в них в процессе гликолиза из глюкозы, ресинтезируясь в триглицериды. Кроме того, триглицериды образуются в печени из СЖК, ацетилкоэнзима А и аминокислот.

Выход из комы

admin — Sun, 08 Nov 2009 05:16:06 +0000

При выходе из коматозного состояния будут восстанавливаться метаболические процессы, включая обмен электролитов. При клинически удовлетворительном состоянии больного, нормализации артериального давления и ряда других симптомов внутривенное введение электролитов и глюкозы следует уменьшать вплоть до полной их отмены.
Когда больной придет в сознание и будет возможно давать жидкость внутрь, следует перейти на питье чая с сахаром и лимонным соком, поить апельсиновым, томатным, морковным соками, содержащими много калия. Если явления гипокалиемии при этом устранены не будут, можно давать калия хлорид, растворив 0,5 вещества на 1/2 стакана воды, фруктового сока или киселя 4—6 раз в день.
В процессе регидратации, когда нормализуется мочеиспускание и имеется тенденция к нормализации артериального Давления, для улучшения микроциркуляции можно рекомендовать медленное введение реополиглюкина. Расстройства кровообращения при диабетической коме сначала имеют периферический характер, но в результате прогрессирования патологического процесса может присоединиться и центральное расстройство кровообращения.
Обычно весь комплекс лечения, о котором говорилось выше, приводит к устранению нарушения кровообращения. Если же, несмотря на проведенную терапию, сохраняется низкое артериальное давление, может быть применено внутривенное введение нор-адреналина или мезатона.
Так как у детей коматозное состояние особенно часто возникает после инфекционного заболевания или во время его течения, то при малейшем подозрении на инфекцию следует назначать антибиотики широкого спектра действия.
Необходимо введение витаминов С и группы В, кокарбоксилазы, сначала внутривенно и внутримышечно, а когда больной начнет глотать, частично и через рот. Показаны препараты глутаминовой кислоты. Эти препараты и витаминотерапию следует также применять при любой степени кетоза.

Что такое а-, р- и А-клетки

admin — Fri, 06 Nov 2009 11:36:06 +0000

Между а-, р- и А-клетками островков имеется как морфологическое, так и функциональное взаимодействие. Секреторная активность одного из видов клеток влияет на интенсивность секреции других.
Инсулин и глюкагон, а также соматостатин имеют большое значение в поддержании динамически подвижного состава среды в пределах физиологических границ. Альфаподобные клетки, продуцирующие глюкагоноподобное вещество, содержатся в слизистой оболочке верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
В регуляции секреции инсулина имеют значение активность условных рефлексов на пищу, а также гастроинтестинальные гормоны, основными из которых являются холецистокинин, панкреозимин, секретин, гастрин, интестинальный инсулинвыделяющий полипептид, вырабатываемые в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Из слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишок получен полипептид, задерживающий выделение инсулина. Известно, что парасимпатическая нервная система стимулирует секрецию инсулина, компоненты симпатической нервной системы — адреналин и норадреналин — угнетают последнюю.

В патогенезе сахарного диабета ведущее значение имеет нарушение метаболизма углеводов, жиров, белков, электролитов. Нарушения метаболизма при декомпенсированном состоянии сахарного диабета являются следствием инсулинной недостаточности и повышения уровня гормонов — антагонистов инсулина.
Углеводный обмен. Глюкоза является одним из источников питания инсулинозависимых и основным — для инсулинонезависимых тканей. К инсулинонезависимым тканям, в которых частично использование глюкозы может происходить при отсутствии снабжения этих тканей инсулином, относятся: основная масса нервной ткани, за исключением нейрогипофиза, некоторых участков спинного мозга, мозжечка, поверхностных отделов серого вещества больших полушарий мозга, эпителий слизистой оболочки пищеварительного тракта, эпителий канальцев почек и некоторые другие.

Глюкозооксидазнома

admin — Wed, 04 Nov 2009 13:56:46 +0000

Необходимость нормализации сахара крови при лечении сахарного диабета отражена в докладе комитета экспертов ВОЗ «Сахарный диабет» (1966).
Наиболее доступным показателем компенсации является нормальный уровень сахара крови натощак и в течение суток и устранение глюкозурии. За нормальный уровень сахара крови необходимо принять его при определении по глюкозооксидазному, Сомоджи — Нельсона и ортотолуоидиновому методам уровень, не превышающий 5,5 ммоль/л (100 мг/100 мл) натощак и, во всяком случае, не превышающий 6,0 ммоль/л (105 мг/100 мл), а по методу Хагедор-на — йенсена не выше 6,7 ммоль/л (120 мг/100 мл). В течение суток колебания сахара крови в отдельных определениях при этих методах соответственно не должны превышать 7,8 ммоль/л (140 мг/100 мл) и 8,9 ммоль/л (160 мг/100 мл) крови. Эти показатели количества сахара в крови соответствуют физиологическим критериям.
Бесспорно ошибочным является применение понятия «компенсация обменных процессов» при имеющейся глюкозурии до 5% сахарной ценности пищи и наличии гипергликемии натощак и в течение суток. Ошибочны также рекомендации некоторых авторов, допускающие гипергликемию и глюкозурию при лечении сахарного диабета у детей.
Соблюдение принципа компенсации при лечении сахарного диабета у детей предупреждает развитие нарушений, свойственных декомпенсированному сахарному диабету. При этой системе лечения, особенно при раннем выявлении и начале терапии, устраняются, как правило, связанные с сахарным диабетом нарушения метаболизма, предотвращается развитие жировой инфильтрации печени, синдрома Мориака и других осложнений [Князевская Е. Г., 1969; White Р., 1956, 1965, и др.]. Это имеет большое значение, поскольку формирование осложнений сахарного диабета у взрослых (таких, как нейроретинопатия, интеркапиллярный гломерулоеклероз и др.) довольно часто начинается уже в детском возрасте.

Ликвидация инсулинной недостаточности

admin — Mon, 02 Nov 2009 06:59:49 +0000

В первую очередь, лечение должно быть направлено на ликвидацию инсулинной недостаточности и, как следствие этого, на устранение гипергликемии и глюкозурии, а также на нормализацию всех видов обмена с устранением кетоацидоза и дегидратации. План проведения лечения диабетической комы, более чем при каком бы то ни было другом заболевании, нуждается в индивидуализации в зависимости от возраста, тяжести состояния больного, степени нарушений метаболизма и от меняющихся в процессе лечения показателей обменных нарушений. Последовательное изложение различных терапевтических мероприятий не означает того, что применяться эти методы должны так же последовательно. Тяжесть состояния больного такова, что и введение инсулина, и регидратация и другие виды терапии должны начинаться немедленно и одновременно. Для успешной терапии необходимо постоянное наблюдение за уровнем сахара крови, кетоновых тел, остаточного азота, состоянием электролитного состава крови, кислотно-основного состояния, артериального давления, показателей гематокрита и электрокардиограммы. Эти исследования следует повторять каждые 2—3 ч, пока больной не придет в сознание и не произойдет значительного улучшения всех показателей обмена. Следует также следить за глюкозурией и ацетонурией в каждой порции мочи. В первые сутки лечения диабетической кетонемической комы необходимо применение средних, а часто и больших доз инсулина. Для этой цели можно применять только простой инсулин. В прекоматозном состоянии и в стадии начинающейся комы для первой инъекции следует ввести под кожу инсулин из расчета 1 ЕД на 1 кг массы и одновременно внутривенно такую же дозу (1 ЕД на 1 кг массы).

Пищеварение при диабете

admin — Fri, 30 Oct 2009 13:45:47 +0000

На состояние пищеварительной системы отрицательное влияние могут оказывать распространенные микроангиопатии. Для развития патологических изменений имеют значение и обменные нарушения, свойственные некомпенсированному диабету. Нельзя исключить также влияния специальной диеты с большим количеством грубой клетчатки.
Проведенное параллельно изучение сосудистых изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки выявило изменения, характерные для микроангиопатии, что дает основание для заключения о том, что дети, которым делалась инцизионная гастродуоденобиопсия, страдали в основном тяжелым некомпенсированным сахарным диабетом. По данным этих же авторов, у 10% обследованных ими детей обнаружена язвенная болезнь. Данные о гастроэнтерологических нарушениях у детей должны настораживать, следует уделять особое внимание тем детям, которые предъявляют жалобы на боли в животе и на различные диспепсические явления. Необходимо детально обследовать этих больных.
Увеличение печени у детей с сахарным диабетом отмечается многими авторами. Так, у детей, больных тяжелым сахарным диабетом с повторными коматозными состояниями, частым состоянием кетоацидоза, увеличение печени было отмечено в 57% [Павлова Ю. П., 1967]. М. М. Бубнова, М. И. Мартынова (1963) нашли эти изменения у 59% больных с тяжелым течением сахарного диабета. Частота, с которой встречается это осложнение, различна и зависит от тяжести диабета и состояния его компенсации, что показано в наблюдениях Е. Г. Князевской (1969). Так, в группе больных, находившихся на правильном лечении с преимущественным состоянием компенсации, увеличение печени отмечалось только в 7,6%, а у больных с преимущественно декомпенсированным состоянием обмена, со стойкой гипергликемией и глюкозурией увеличение печени встречалось в 27%.
Указанный симптом при сахарном диабете связан с усиленным отложением в ней жира. При правильном лечении размеры печени уменьшаются, что подтверждает значение инсулинной недостаточности в патогенезе жировой инфильтрации этого органа.

Лабильное течение сахарного диабета

admin — Thu, 29 Oct 2009 04:59:59 +0000

Лабильное течение сахарного диабета чаще наблюдается у неправильно леченных длительно декомпенсированных детей. У отдельных детей первых лет жизни при невозможности устранить лабильность течения болезни во избежание появления тяжелых гипогликемических состояний приходится сохранять некоторую глюкозурию до 55,5 ммоль/л (1%), а также гипергликемию натощак и в течение суток в пределах 8,3—8,9 ммоль/л (150—160 мг/100 мл) и даже до 10 ммоль/л (180 мг/100 мл).
Лабильность при лечении суспензией цинк-инсулина иногда удается устранить переводом больных на суспензию инсулин-протамина. Если лабильное течение проявляется также у ребенка при лечении суспензией инсулин-протамина, переход на две инъекции инсулина В нередко позволяет добиться у некоторых больных более стабильного течения заболевания.
Поддержание состояний компенсации у ребенка, больного сахарным диабетом, в домашних условиях возможно только при сознательном отношении родителей к выполнению всех назначений. Особенности этого заболевания обусловливают необходимость ознакомления родителей с основными вопросами, касающимися сущности сахарного диабета. Родители должны уметь оказать доврачебную помощь при гипогликемических состояниях и начинающейся декомпенсации, производить простейшие ориентировочные исследования (сахар, ацетон в моче) и по их результатам ежедневно корректировать дозы инсулина. Родителей необходимо ознакомить с особенностями действия тех препаратов инсулина, которыми лечится ребенок. Так, ежедневно определяя в утренней получасовой порции мочи сахар, родители корригируют дозу инсулина, добавляя 2 ЕД при наличии сахара и снижая на 4 ЕД при отсутствии. Например, при сочетании препаратов СЦИ и СЦИА изменяется доза СЦИ, если вводится СИП и простой инсулин, изменяется доза СИП (препаратов, действующих в ночные и ранние утренние часы). На следующий день после гипогликемического состояния, даже если оно было легким, родители должны сами ориентироваться в технике понижения доз инсулина. Необходимо, чтобы во время различных стрессовых ситуаций (болезнь, травма и т. п.) при появлении в моче сахара (тем более ацетона), полиурии и полидипсии родители, не имеющие возможность получить немедленную медицинскую консультацию, могли бы сами произвести дополнительное введение простого инсулина из расчета не более Д—1/ю суточной дозы получаемых инсулиновых препаратов.
Примером применения пролонгированных препаратов инсулина у ребенка грудного возраста является приводимая выписка из истории болезни Алеши И.