А. И. Нестеров различает три формы ревматоидного артрита:
1) преимущественно суставную;
2) суставно-висцеральную;
3) комбинированную.
Последняя форма включает инфектартриты в сочетании с коллагеновыми заболеваниями и обменно-дисгрофическими полиартритами. По этой классификации ревматоидный артрит рассматривается как болезнь всего организма с суставными и висцеральными проявлениями; возможно также сочетание этого заболевания с остальными видами коллагеновых болезней.
Согласно гипотезе Лара с соврачами, гипорениновая эссенциальная гипертензия является объемно-опосредованной и этим напоминают гипертензию при первичном альдостеронизме. Между тем прямые измерения объемов жидкости не подтверждают этого предположения. Тщательно проведенные наблюдения в нашей клинике показали, что больные с гипорениновой гипертензией не имеют увеличения ОВЖ и ОИЖ (по разведению 82Вг), ОЦП у них даже слегка понижен (по разведению 1311-альбумина), коэффициент СЛО/ОЦК в норме. МО сердца уменьшен, ОПС резко повышено. Кроме того, известно, что у этих больных остаются нормальными величины обме-носпособного натрия и калия, потребление натрия и его выделение почками. Эти данные плохо гармонируют с биполярным объемно-вазоконстрикторным принципом Лара с соврачами, согласно которому причиной повышения давления при гиперрениновой гипертензии должно быть сужение артериол и большое ОПС, а при гипорениновой гипертензии —увеличение объемов жидкости и МО сердца при относительном сужении артериол.
В острых случаях ревматизма наблюдаются воспалительные изменения в стенках артерий и вен суставной капсулы и на этой почве возникают склерозы стенок. Таким образом, среди крупных специалистов-ревматологоз имеются некоторые разногласия о характере ревматических изменений тканей суставов. Видимо, в тканях суставов могут развиваться специфические ревматические изменения с гранулематозом, причем они касаются как самой синовиальной оболочки, так и капсулы сустава, а также соседних тканей и даже кожи в области суставов. В связи с наличием или отсутствием экссудативной реакции может быть различной клиническая выраженность полиартритического синдрома и он может даже полностью отсутствовать. Все это зависит, видимо, от реактивности организма, а также от некоторых возрастных особенностей синовиальной оболочки и соединительной ткани капсулы суставов.
Другая часто встречающаяся ошибка начинающих консультантов — излишняя фиксация внимания клиента на особенностях ситуации консультирования репликами типа: “Не бойтесь”, “Не напрягайтесь”, “Даже если вам будет стыдно говорить о чем-то, вы…”. В какой бы форме подобные реплики ни прозвучали, из них следует, что здесь можно чего-то бояться, стыдиться, в связи с чем-то напрягаться и т.д.
Иногда кажется, что все предостережения, связанные с началом беседы, излишни — “раз клиент пришел к психологу, никуда он от него уже не денется”. Но это далеко не так. Можно из вежливости “отсидеть” свое время, но будет ли от этого толк? Установить хороший контакт с клиентом, правильно организовать беседу с самого начала — это значит во многом обеспечить гарантию эффективности консультирования. Несложившийся контакт с человеком или вопросы, не решенные в начале беседы, могут стать препятствием в развитии беседы как раз тогда, когда это будет особенно нежелательно. Чаще всего именно они служат благодатной почвой для формирования сопротивления клиента психологическому воздействию, которое может проявиться как нежелание продолжать беседу, претензии к консультанту, ощущение бессмысленности происходящего и т.д.
Наиболее ярко процессы дезорганизации соединительной ткани выражены при ревматизме в соединительнотканной основе сердца: в эндокарде, миокарде и в ,меньшей степени в эпикарде. Как уже было указано выше, соединительная ткань сердца, в особенности эндокарда и фиброзного кольца, очень богата хондроитинсерной кислотой. Эта своеобразная хондромукоидная ткань, придающая сердцу свойства растяжимости, подробно описана Д. К. Третьяковым. Следует считать, что гранулема-тозный процесс, возникающий в миокарде при ревматизме, и представляет собой специфическую реакцию на продукты дезорганизации этой своеобразно построенной соединительной ткани. Гранулематозный процесс в оболочках сердца описан довольно подробно, причем выяснена точная локализация гранулем.
Каким образом в условиях гипокинетической циркуляции обеспечивается уровень снабжения тканей кислородом, который позволяет больным находиться в состоянии относительного клинического благополучия, без проявлений левожелудочковой недостаточности. Наши исследования показали, что у этих больных уменьшение МО сердца компенсируется на периферии рядом механизмов, контролирующих уровень кислородного снабжения тканей, в частности: повышением утилизации кислорода, сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, увеличением числа открытых, функционирующих капилляров, что приводит к уменьшению диаметра тканевого цилиндра, питаемого каждым капилляром. Такое сочетание обеспечивает не только количественную сторону тканевого дыхания, но и его качественный уровень, т. е. относительно высокое диффузионное давление кислорода в артериальном отрезке капилляра.
Итак, калибр легочных сосудов с возрастом увеличивается. У здоровых индивидуумов ширина легочной артерии находится в прямой зависимости от возраста и размеров тела. Размеры главных ветвей легочных артерий меньше, чем размеры ствола; левая ветвь меньше правой главной ветви. Их калибр коррелирует с поверхностью тела. Самая тесная зависимость существует с ростом (Tuma, 1970). Ширина нисходящего плеча правой ветви легочной артерии увеличивается с возрастом. Это увеличение происходит согласованно с ростом других растущих структур, например с шириной соседнего бронха или с поперечным размером грудной клетки. Ширина артерии более тесно связана с ростом соседнего бронха, чем с ростом грудной клетки, так как в первом случае речь идет о структуре, имеющей узкую функциональную направленность и соответствующим образом оснащенную.
Несмотря на быстрое усовершенствование огнестрельного оружия, ускорение его скорострельности и увеличение разрушающей силы, количество больных превышало количество раненых. Это видно на примере германской армии в первую мировую войну. Таким образом, на протяжении многих веков болезни уносили значительно больше жертв, чем вражеское оружие. Нужно помнить, что среди болезней основное место занимали болезни инфекционные. Необходимо подчеркнуть, кроме того, еще одну сторону вопроса. Обычно, когда говорят об эволюции заразных болезней, о распространении их из страны в страну, большое внимание уделяют развитию торговли и торговых путей сообщения. Существует мнение, что даже холерная пандемия XIX века следовала по торговым путям в результате усиления торговых связей. Конечно, по торговым путям распространение заразных болезней возможно, но в торговле участвуют сравнительно небольшие группы населения.
Эту группу вторичных гипертензии составляют такие формы острого или хронического повышения АД, которые связаны с заболеваниями или повреждениями головного и спинного мозга. Начало их систематического изучения следует, когда W. G. Penfield описал пароксизмальную артериальную гипертензию у 41-летней женщины с опухолью III желудочка мозга. В последующем гипертензии этого рода неоднократно наблюдали при различных состояниях, сопровождавшихся повышением внутримозгового давления (опухоли, травмы мозга, киста таламуса и др.). Их часто объединяют под общим названием «синдром Пенфилда». Помимо пароксизмального повышения АД, для этого синдрома типичны тяжелые головные боли, выраженные головокружения, потливость, тахикардия, слюнотечение, кожные вазомоторные и пиломоторные реакции, боли в животе, судорожные припадки, нистагм; в моче увеличивается количество катехоламинов.
Советской терапевтической школе принадлежат заслуги выделения симптоматических форм гипертонии. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония как у взрослых, так и у детей и подростков наблюдается при различных патологических состояниях, однако чаще при поражении почек, эндокринных нарушениях.
Установление причин артериальной гипертонии у детей и подростков имеет исключительно важное практическое значение для проведения радикальных лечебных мероприятий.
Вторичная (симптоматическая) гипертония была диагностирована нами у 53 (16,5%) из 321 больного с повышенным артериальным давлением, из них 54,7% были в возрасте старше 11 лет; дети 3—11 лет составили 45,3%. У большинства больных имелась почечная патология врожденного и риобретенного характера (65,2%).
