МамамПапам.ру » хинидин

Профилактика мерцательной аритмии

admin — Thu, 26 Nov 2009 08:55:40 +0000

В порядке профилактики аритмии считают прием хинидина обязательным. В. А. Богословский назначает 0,8-1,0 хинидина в сутки всем больным после восстановления ритма. Р. Л. Клеи, дозу хинидина увеличивает до 1,2 грамма. Зарубежные врачи также не имеют единого мнения относительно поддерживающего лечения, так как правомочность назначения хинидина в отдаленном периоде была проверена параллельной группой без хинидина. Таким образом, назначение поддерживающей терапии связано с постоянным приемом довольно больших доз хинидина. В. Lown даже указывает, что при непереносимости хинидина вопрос о показаниях к ЭДС целесообразно пересмотреть. Поэтому в число осложнений ЭДС включены осложнения, связанные с приемом противоаритмических средств. Естественно, что длительный прием хинидина в дозе 0,8-1,2 грамма небезразличен для организма и могут проявиться нежелательные побочные эффекты препарата, включая клиническую смерть А. И. Лукошевичуте указывает на летальные исходы яри приеме поддерживающих доз хинидина. Указывая на необходимость поддерживающей терапии, ни один из врачей не касается тактики ведения больного в более отдаленные сроки после ЭДС. Кроме того, включение в поддерживающую терапию одного хинидина, как нам кажется, является лечением однобоким, недостаточным, ибо хинидин ни в коей мере не влияет па процессы обмена в миокарде в лучшую сторону и, следовательно, не устраняет базиса, фона, на котором возникла аритмия. Учитывая это, с самого тачала применения ЭДС мы стремились продумать и применить лечение, направленное на все звенья патогенеза мерцательной аритмии. Тем более, что одной ЭДС часто дело не кончалось на протяжении длительного диспансерного наблюдения. У отдельных больных оно доходило до 7-8-9 лет. Естественно, что такой длительный срок требовал определенной тактики поддерживающей терапии и что в этом случае, несомненно, одного хинидина было недостаточно.

Ценность хинидина

admin — Mon, 02 Nov 2009 13:06:56 +0000

С точки зрения круговой волны самым ценным в хинидине является его свойство удлинять рефрактерный период. Однако может проявить себя и другая сторона его действия – замедление проводимости. Время прохождения круговой волны удлиняется настолько, что продолжительность рефрактерного периода оказывается недостаточной для перерыва круговой волны («голова догоняет хвост»). Следовательно, действие его будет зависеть от того, какое из двух влияний окажется наиболее сильным, и хинидин может помочь или не помочь независимо от дозировки. Вторая теория, получившая распространение под влиянием исследований самых последних лет (кинематография мерцающего предсердия – лупа времени – у человека во время операции с одновременной записью электрокардиограммы с разных точек мерцающего предсердия),-теория «тахисистолических центров» Scherff- начинает становиться главенствующей. Факты, полученные кинематографическим путем, не укладываются в теорию круговой волны. Для терапевтов эта теория более выгодна. Она позволяет применить другое свойство хинидина (и хинина) – понижение возбудимости и до некоторой степени удлинение рефрактерного периода. В этом случае эффективность и неэффективность будет зависеть от дозировки. Следовательно, если по первой теории отсутствие эффекта не заставляло нас особенно повышать дозировки и объяснялось изменениями миокарда, при которых нарушения проводимости и замедление круговой волны перекрывают удлинение рефрактерного периода, то при второй теории требования к врачу повышаются: если дозировка не дает эффекта, нужно увеличивать ее до предела, допускаемого токсичностью. Действие на возбудимость и рефрактерный период пропорционально концентрации хинина в крови – дозе препарата. Следует помнить о токсической стороне действия хинидина: шум в ушах, нарушения зрения, головокружение, тремор, спутанность сознания, желудочно-кишечные расстройства. Нередки аллергические проявления – крапивница, астма. Описана тромбопеническая пурпура. Чувствительность больных к хинидину индивидуально различна. Некоторые реагируют уже на 0,3 г. В то же время Gold наблюдал больных, принимавших годами по 2 г и даже 4 г хинидина в день. Поэтому первая доза является пробной и первые 2 часа требуется особое внимание к общему состоянию больного. Вопрос о рекомендуемых дозировках должен решаться в зависимости от формы мерцания, ее длительности, причины, а также от возможностей наблюдения.

Непосредственное лечение в условиях клиники

admin — Tue, 27 Oct 2009 10:03:01 +0000

Направлено на восполнение запасов калия в миокарде (поляризующая смесь), увеличение энергетических ресурсов в мышце сердца (глюкоза с инсулином). По показаниям назначались сердечные гликозиды, но уже без кумулятивного действия, мочегонные. Сердечные гликозиды отменялись за сутки до проведения ЭДС. На целесообразность такой отмены указывают R. Kleiger, В. Lown, I. Kohler. На проведение непосредственного лечения обычно требовалось 5-7 дней, после чего больной назначался на ЭДС. Накануне (вечером) больной получал ново-каинамид в дозе 0,5 г с однобромистой камфорой 0,25 г и 50 мг димедрола или супрастина. Вместо новокаинамида частого применяли хинидин 0,2 г. Утром рано в день проведения ЭДС также назначался новокаинамид (хинидин) с камфарой В той же дозе. За 20 мин проводилась премедикацпя, зклю щающая атропин 0,1 % раствор – 0,5 мл, иромедол 10 -20 мг, димедрол (супрастин) – 50 мг. Лечение накануне и 1 день проведения ЭДС было направлено на понижение возбудимости миокарда, так как в этих случаях понижается порог дефибриллирующего разряда и повышается эффективность ЭДС . Необходимость назначения транквилизаторов перед ЭДС вполне оправдана, так как Вто обеспечивает спокойный сон больному накануне, а это означает и понижение возбудимости миокарда. Если после приема димедрола, транквилизатора больной не спит, назначается промедол. В ЭДС участвуют три врача и две медсестры. У каждого из них четко определен круг обязанностей во время планового проведения ЭДС и в экстренных случаях при реанимации. В любых условиях благодаря такому распределению отсутствует паника, суетливость. Реанимационное пособие при необходимости рассчитано по секундам. Для ЭДС использовался отечественный дефибриллятор ИД-1-ВЭИ без кардиосинхронизатора, целесообразность которого широко дискутировалась в медицине.

Лечение острой мерцательной аритмии

admin — Mon, 26 Oct 2009 10:54:42 +0000

Поскольку при лечении острой мерцательной аритмии, возникшей после митральной комиссуротомии, были применены медикаментозные средства и ЭДС, поэтому имеется возможность сравнить их эффективность. Полученные данные показывают, что ЭДС является наиболее эффективным методом лечения острой мерцательной аритмии, возникшей после митральной комиссуротомии. При лечении хинидяном у 11 наблюдалась непереносимость препарата и ухудшение состояния больного, в результате чего препарат пришлось отменить. У 6 больных при 2-3-х курсах лечения хинидин оказался неэффективным. У одной больной произошла мозговая тромбоэмболия на дозе 0,3 6 раз. Осложнений при применении ЭДС не получено. Таким образом, ЭДС имеет ряд преимуществ перед хинидииом, который по своему эффекту может соперничать с ЭДС. Но применение ЭДС более эффективно, восстановление ритма происходит в более короткие сроки, электроимпульс не обладает токсическим эффектом на мышцу сердца, имеет более широкие показания. ЭДС может быть применен там, где хинидин противопоказан. Применение ЭДС в разные сроки после митральной комиссуротомии. Эта группа объединяет больных, которым ЭДС была проведена после оперативной коррекции порока. Она включает 580 больных. Эффективность ЭДС на 580 больных составила 94,83 %. Несколько выше эффективность у женщин, но разница статистически недостоверна. При анализе эффективности ЭДС после митральной комиссуротомии в сроки от 6 до 12 месяцев, когда сердце адаптировалось к новым условиям гемодинамики и вопросы трудовой реабилитации становятся наиболее актуальными, эффективность ЭДС держится на тех же цифрах, т. е. составляет 94,5 %. Эффективность ЭДС у 100%. Эффективность ЭДС в ближайший год, по нашим данным, у больных, перенесших митральную комиссуротомию, составляет 94,83 %. Однако если с применением ЭДС исчезла проблема восстановления ритма, то появилась новая проблема – его стабилизация, так как в ближайший срок после восстановления ритма наблюдаются частые рецидивы аритмии. Особенно часто рецидивы аритмии возникают в ближайшие три месяца, в дальнейшем частота их резко сокращается.

Долгие мерцания

admin — Fri, 23 Oct 2009 13:25:12 +0000

Известно немало случаев долгих мерцаний, хорошо удерживаемых в полезном медленном ритме дигиталисом. Если процесс, вызвавший мерцание, умеренно поразил и проводимость, форма мерцания может быть с самого начала брадиаритмической, не угрожающей кровообращению. Мерцающее предсердие практически не сокращается. Переход в активное сокращение может повести к отрыву нередко образующихся за время мерцания тромбов в ушке. На заре увлечения хинидином я назначил хинин больному с циррозом печени без декомпенсации, у которого Мерцание было отмечено случайно. Через 4 часа (после 3 доз хинидина по 0,2 г) мерцание было остановлено и ритм стал нормальным. Но через полчаса больной умер от эмболии в мозг. Это осложнение заставляет особенно осторожно относиться к прекращению давних мерцаний. Естественно, чем дольше мерцание, тем больше возможностей образования тромба, особенно при ревматическом процессе. Противопоказанием к применению хинидина обычно считается наличие эмболии в анамнезе. Токсичность хинидина, особенно при различных поражениях миокарда, приводит к ряду тяжелых осложнений вплоть до остановки сердца, мерцания желудочков и тяжелого, нередко смертельного коллапса. Наличие выраженной, особенно тяжелой декомпенсации ограничивает применение хинидина, так как дигиталис и хинин являются антагонистами в плане терапевтическом и синергистами в плане токсическом. В последние годы снова наблюдается тенденция расширять показания к ликвидации мерцательной аритмии хинидином. Основанием к этому послужили следующие факты. Мнение о доброкачественности благоприятно текущей мерцательной аритмии не совсем верно. David показал, что от 2,5 до 4% больных с мерцательной аритмией могут умереть внезапно.