МамамПапам.ру » миокард

Изменения при ревматизме

admin — Wed, 09 Dec 2009 11:03:00 +0000

Артериальное давление нормально или умеренно снижено. Иногда отмечается умеренная тахикардия, несколько превышающая уровень, соответствующий температуре больного. Стойкая брадикардия встречается редко. На ЭКГ отмечается уплощение, уширение и зазубренность зубца Р и комплекса QRS, реже — удлинение интервала PQ более 0,2 с. У ряда больных регистрируются небольшое смещение интервала S — Т книзу от изоэлектрической линии и изменения зубца Т (низкий, реже двухфазный). Очень редко наблюдаются экстрасистолы, атриовентрикуляр-ная блокада II или III степени, внутрижелудочковая блокада, узловой ритм. Указанные нарушения проводимости и возбудимости у отдельных больных отражают в действительности не органическое поражение сердца, а изменения функционального состояния его нервного аппарата в связи с повышением тонуса блуждающего нерва. В таких случаях электрокардиографические признаки атриовентрикулярной блокады, экстрасистолий или узлового ритма исчезают после введения атропина или рациональной физической нагрузки: Недостаточность кровообращения в связи с первичным ревматическим миокардитом развивается в очень редких случаях и практически только у детей. У отдельных больных в детском возрасте встречается так называемый диффузный ревматический миокардит. Он проявляется бурным аллергическим воспалением миокарда с его выраженным отеком и нарушением функции. С самого начала заболевания больные жалуются на выраженную одышку, заставляющую принимать положение ортопноэ, постоянные боли в области сердца, учащенное сердцебиение. Характерны «бледный цианоз», набухание шейных вен. Сердце значительно и диффузно расширено, верхушечный толчок слабый. Тоны резко приглушены, часто выслушивается четкий III тон (протодиастолический ритм галопа) и отчетливый, но мягкий систолический шум. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление значительно понижено, может развиваться коллаптоидное состояние. Венозное давление быстро повышается, но с присоединением коллапса также падает. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа всех зубцов, увеличение систолического показателя, уплощение зубца Т, изменение интервала S — Т, атриовентрикулярная блокада.

Кардиомиопатии

admin — Wed, 25 Nov 2009 17:43:00 +0000

Подострые или хронические поражения миокарда неясной этиологии. Поражение миокарда при этих заболеваниях обычно значительно и необратимо, что обусловливает выраженную и нередко тяжелую клиническую картину и относительно короткую продолжительность жизни больных. Эти особенности отличают кардиомиопатии от заболеваний, обозначаемых как дистрофии миокарда и функциональные кардиопатии. К. принято разделять следующим образом (последовательно по частоте распространения): застойные, гипертрофические, рестриктивные и облитерирующие. При застойных К. клинически выражена недостаточность сократительной функции сердца (застойная сердечная недостаточность), возникающая на фоне значительной дилатации его полостей и умеренной (по сравнению с дилатацией) гипертрофии миокарда. Это наиболее часто встречающаяся и наиболее прогностически неблагоприятная форма кар-диомиопатий. Застойные кардиомиопатии рассматриваются в настоящее время как собирательное понятие, конечный результат воздействия на миокард различных причин, главными из которых считаются инфекции (особенно вирусные), злоупотребление алкоголем, беременность и роды. Клиническая картина характеризуется быстрым развитием сердечной недостаточности застойного типа, наличием кардиомегалии, нарушений ритма и проводимости, тромбоэмболического синдрома. Течение может быть различным; выделяют неуклонно прогрессирующую, рецидивирующую и относительно стабильную формы заболевания. На вскрытии устанавливают значительную дилатацию полостей желудочков, дряблость мышцы сердца, наличие в ней мелких очагов фиброза. Масса сердца обычно увеличена, однако толщина стенок желудочков изменена незначительно. Клапаны и крупные коронарные сосуды не изменены. В большинстве случаев отмечают очаговые повреждения перикарда и пристеночного эндокарда. Микроскопические изменения неспецифичны и заключаются в сочетании деструктивных, склеротических и воспалительных изменений. Степень выраженности каждого типа изменений варьирует от случая к случаю. Ультраструктурные изменения при застойных кардиомиопатиях также неспецифичны.

Предсердная волна на apex- и флебограмме

admin — Tue, 24 Nov 2009 09:36:07 +0000

В связи с вариабельностью формы кривой венного пульса яри мерцательной аритмии и после восстановления синусового ритма представлялось целесообразным проследить корреляцию между выраженностью предсердной волны на флс-бо- и apex-кардиограммах в исследуемых выше группах. Функция левого предсердия определялись по волне А па верхушечной кардиограмме, правого – на флебограмме. На ши данные подтвердили корреляцию между появлением четкой волны А на верхушечной кардиограмме и устойчивостью восстановленного ритма: при устойчивом ритме волна А выражена у 57,3%, и неустойчивом – у 26,6 %, отсутствуй соответственно у 2,6% и 25,0 % (1=4,1 и 3;8). Имеется также определенная корреляция между выражен иостью волны А верхушечной кардиограммы и фор мчи кривой венного пульса: в I гр. предсердная волна была выражена при синусовом ритме у 93,6%, в IV группе – у 22,6 %. Полученные цифры весьма показательны. Таким образом, приведенные данные указывают, что на устойчивость синусового ритма оказывает влияние восстановление функции левого предсердия. Функция правого предсердия восстанавливается у большего процента больных, чем левого (62,9% и 43,7% соответственно, 1=3,2). Это означает, что при мерцательной аритмии правое предсердие страдает меньше, чем левое, что и регистрирует флебограмма. И, наконец, это не исключает, а, напротив, доказывает, что сама мерцательная аритмия возникает в результате выраженных изменений миокарда левого предсердия, что и фиксируется на верхушечной кардиограмме. Была обнаружена интересная закономерность: наличию отрицательного венного пульса во время мерцательной аритмии сопутствует появление предсердной волны после восстановления ритма на флебограмме у 83 % I группы, в IV группе всего у 38,6%- Следовательно, отрицательный венный пульс является информативным признаком, свидетельствующим о сохранении сократительной активности правого предсердия. Представляет большой интерес II группа, где до восстановления ритма был положительный венный пульс, после ЭДС (при условии восстановления ритма) – отрицательный. По-видимому, в этой группе миокард правого предсердия находится на грани компенсации.

Алкогольная кардимиопатия

admin — Tue, 24 Nov 2009 08:55:36 +0000

При алкогольной кардиомиопатии, идиопатических нарушениях ритма упор делался па препараты, улучшающие состояние метаболизма в миокарде: витамины гр. В, антиальдо-стероновыо препараты, фолиевая кислота, кокарбоксилаза. При пароксизмальных нарушениях ритма мероприятия были направлены на поиски рефлекторного очага, вызывающего приступ, и отсюда проводилась соответствующая терапия. Кроме этиологического лечения, в комплекс поддерживающей терапии включались лечебные мероприятия, направленные на улучшение обмена в миокарде. С этой целью дважды-трижды, в год назначались всем больным после ЭДС курсы анаболических гормонов с оротатом калия или панангином в течение месяца, АТФ (1 % раствор 1-2 мл), кокарбокси-лаза 50 мг по 30 инъекции, рибоксин 1, 2 г/сутки 2 месяца. Подавление возбудимости миокарда достигалось 10-дневным курсом приема протизоаритмических препаратов ежемесячно (хинидин 0,1 г три раза в день). При отсутствии хинидина назначался новоканнамид в дозе 0,25 грамма три раза в день с однобромистой камфарой (0,25 г). При непереносимости новокаинамида назначался делагил, резохин, хлорохин, по 1 таблетке (0,25 грамма) 1-2 раза в день, кордарон по 0,2 2-3 раза в день. В течение диспансерного наблюдения особое значение придаем периодическому приему препаратов калия, поэтому следующие 10 дней каждого месяца больной принимает оротат калия, панангин и др. Это проводится из следующих соображений: во-первых, аритмия сопровождается потерей солей калия; во-вторых, ликвидация гипокалиемии способствует увеличению энергетических ресурсов в миокарде, уменьшению гипоксии, продукции молочной кислоты. Примененная тактика профилактики аритмии ни разу не сопровождалась симптомами интоксикации в результате приема противоаритмических препаратов. Последние 10 дней каждого месяца предусматривается отдых от лечения.

Ритмы сердца

admin — Mon, 16 Nov 2009 05:35:58 +0000

При нормальной ритмической деятельности сердца величина объема кровотока корректируется частотой сердечных сокращений; при нарушении ее решающую роль играют функциональные возможности миокарда, сохранность его функций, и большее значение в оценке сократительной способности миокарда приобретает величина УО (ударный объем), чем МО (минутный объем). Величина МО (минутный объем) в значительной мере зависит от степени нарушения ритмической деятельности, поэтому и оценка периферического сопротивления в этих случаях более правильна по УО (ударный объем), чем по МО (минутный объем).
Таким образом, в процессе роста и развития ребенка происходят существенные изменения системы кровообращения, тесно связанные с развитием других систем. Кровообращение ребенка раннего возраста характеризуется высоким объемом кровотока на единицу поверхности тела при малой величине систолического выброса, частым сердечным ритмом, относительно высоким артериальным давлением, низким УПС (удельное периферическое сопротивление) и УдПС (ударное периферическое сопротивление), а также малой выраженностью внутрисистемных связей. С возрастом меняются абсолютные и относительные показатели гемодинамики. Повышается абсолютное, но снижается относительное давление; увеличивается УО (ударный объем) сердца и одновременно урежается частота сокращений сердца, что наряду с увеличением общей массы тела приводит к уменьшению объема кровотока, приходящегося на единицу поверхности тела. Повышается периферическое сопротивление, но при этом уменьшается общее упругое сопротивление, способную прохождению большого объема крови; увеличивается модуль упругости периферических сосудов; изменяется структура и теснота внутрисистемных связей — появляются новые и более тесные связи, чем в раннем возрасте. Все эти свидетельствуют о переходе системы кровообращения ни другой, функционально более рациональный уровень, к уровню взрослого организма.
Самым верным критерием диагностики гипертонической болезни является измерение артериального давления.

Осторожность в применения кортикостероидов

admin — Sat, 14 Nov 2009 17:44:00 +0000

Наиболее опасно возможное ульцерогенное действие К. Чаще язвы развиваются в двенадцатиперстной кишке, реже — в желудке и гораздо реже — в тонком или толстом кишечнике. К. терапии присущ определенный риск обострения хронических инфекций, в том числе туберкулеза, так же как и опасность повышенного распада (катаболизма) белков и остеопороза (в очень редких случаях даже переломы и асептические некрозы костей). Нужно иметь в виду и диабетогенное действие, расстройства менструального цикла, задержку жидкости и натрия в организме, уже упоминавшуюся триамцинолоновую миастению, повышенное выведение из организма калия и кальция, очень редко — катаракты, психозы, кожные кровоизлияния, при длительном назначении детям — нарушение роста и процессов окостенения и запаздывание полового созревания. В большинстве случаев побочные явления К. терапии поддаются коррекции и не требуют отмены препарата. По показаниям назначают гипотензивные или седативные средства, препараты калия, мочегонные. Первые же диспепсические симптомы требуют антацидной терапии и контроля за испражнениями (реакция на кровь),. Обострения хронической инфекции предупреждают адекватными дозами антибиотиков. Катаболическое действие можно уменьшить анаболическими средствами (неробол и т. п.) и препаратами кальция. При длительной, особенно многолетней, терапии К. развивается стойкая (хотя в принципе обратимая) недостаточность коры надпочечников, приводившая в ряде случаев к смерти в связи с неожиданными стрессовыми ситуациями — травмы, операции и т. д. Поэтому даже при умеренной дополнительной нагрузке на надпочечники (небольшое хирургическое вмешательство, значительное физическое утомление, нервно-психические перегрузки и т. п.) целесообразно повысить суточную дозу преднизолона на 2,5—5 мг, начиная за день до повышенной нагрузки и кончая через день после ее прекращения. При больших нагрузках на надпочечники типа обширных хирургических вмешательств дозу К. повышают в несколько раз, причем их приемы внутрь иногда целесообразно сочетать с внутривенным введением для более активной профилактики коллапса. При наличии прямых показаний К- терапия вполне возможна при беременности. У женщин, длительно принимающих поддерживающие дозы преднизолона, в течение последней недели беременности эту дозу постепенно повышают (на 5—10 мг), а после родов медленно снижают до прежней величины. Наиболее серьезные противопоказания к назначению К.— язвенные поражения пищеварительного тракта, диабет, психозы, сопутствующий туберкулез, гнойные инфекции, артериальная гипертония, тяжелые дистрофические изменения миокарда (которые могут усугубиться в результате гормонотерапии), выраженное ожирение.

ЭДС – это эффективно!

admin — Wed, 11 Nov 2009 08:21:48 +0000

ЭДС является эффективным методом лечения у больных ишемической болезнью сердил, осложненной мерцательной аритмией. Наиболее неблагоприятной прогностически является возрастная группа до 50 лет: ритм восстанавливался у 84 %, ранние рецидивы наблюдаются у 46,6%, что связано с меньшей настороженностью на рецидив аритмии и порою несоблюдением режима п поддерживающего лечения. Главным при отборе больных с ишемической болезнью сердца на ЭДС является не только возраст, но и давность аритмии. Однако каждый раз вопрос необходимо решать индивидуально. Следует вспомнить высказывания J. Takkynen о том, что восстановление синусового ритма при ишемической болезни сердца на срок те менее трех месяцев значительно увеличивает продолжительность их жизни. В возрастной группе до 50 лет ввиду ее неблагополучия из-за большого процента ранних рецидивов рекомендуется проводить активную терапию в пред- и последе-фибрилляционный период. Исследования показателей гемодинамики показали, что уже на 7 день после восстановления ритма имеются значимые изменения. Таким образом, все показатели гемодинамики при нагрузке претерпевают изменения в сторону увеличения, т. е. улучшения сократительной активности миокарда. Так, ударный объем увеличивается на 33,3%, ударный индекс – па 33,7 %. Особенно значимо увеличивается после нагрузки минутный объем. Это означает, что потребности кровообращения компенсируются увеличением частоты сердечных сокращений, а не абсолютным увеличением ударного объема, т. е. сократимости самого сердца. Однако такая картина наблюдается в ближайшие 7 дней синусового ритма. Следует полагать, что в отдаленном периоде при нормальном ритме сердце увеличит своп возможности. Особенно, кпк отметили ;п:торы, улучшению функционального состояния сердца способствует устранение тахисистоли-ческой формы мерцательной аритмии. В наших данных тахпепсголическая форма мерцательной аритмии встречается довольно редко благодаря предварительному лечению. Поэтому улучшение показателей гемодинамики есть результат увеличения сократительной способности миокарда, увеличения ею пропульешвной деятельности. Была прослежена также динамика венозного давления. Изменения гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца на 7 день после восстановления ритма в покое и после стандартной нагрузки (М+т) 142,35±12,1 мм водн. ст., то после восстановления ритма через 7 дней – 129,9+10,4. У 28 больных исследована вязкость крови.

Нарушения механической деятельности сердца

admin — Mon, 09 Nov 2009 15:26:01 +0000

Изучение внутрисердечной гемодинамики и сократительной способности миокарда на основе метода поликардиографии показало, что у детей и подростков уже на ранних этапах формирования артериальной гипертонии наблюдаются нарушения механической деятельности сердца, причем сдвиги отдельных фаз сердечного сокращения могут быть разнонаправленными. Изменения продолжительности механической систолы и ее отдельных фаз констатированы у 50% детей, больных гипертонией стадии А, у 30% — стадии A и у 25% — стадии Б.
В стадиях A и Б чаще встречалось укорочение периодов изометрического сокращения и напряжения, в стадии А — их удлинение. Фаза изгнания и механическая систола чаще были увеличены. Последнее может быть обусловлено увеличенным систолическим выбросом и вместе с укорочением периодов изометрического сокращения и напряжения является признаком усиления сократительной функции сердца.
Вследствие нарастания периферического сопротивления кровотоку при прогрессировании гипертонии большая часть энергии сердечного сокращения в стадии ПА гипертонии расходуется на создание достаточного внутрижелудочкового давления для преодоления повышенного давления на периферии, в связи с чем фаза изометрического сокращения удлиняется.
При исследовании тонуса крупных артериальных сосудов на основе сфигмографии в A и Б стадиях гипертонии у большинства детей не было обнаружено отклонений от нормы. У детей и подростков с гипертонией стадии А констатировано увеличение скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа, что свидетельствует о повышении тонического напряжения сосудов мышечного типа в этой стадии заболевания. На это же указывают и некоторые изменения формы сфигмограммы лучевой артерии и реовазограммы предплечий: уменьшение крутизны подъема кривых, уменьшение амплитуды дикротической волны, смещение инцизуры к вершине сфигмограммы (реовазограммы).

Действие стрихнина

admin — Sun, 08 Nov 2009 08:28:11 +0000

Сосудистое действие стрихнина может быть двояким. Во-первых, увеличивается рефлекторная возбудимость и усиливается регуляция артериального давления со стороны каротидного синуса, дуги аорты – прессорных центров, как бы усиливается физиологический регуляторный механизм. Во-вторых, стрихнин вызывает выбрасывание организмом собственного адреналина. Для больного, находящегося в состоянии коллапса, назначение стрихнина должно быть смелым. В свое время, а досульфаниламидную й доантибиотическую эру, когда день кризиса при крупозной пневмонии часто был экзаменом на жизнь для больного, в этот день нам приходилось вводить внутривенно до 5 мг стрихнина за один раз. Методика эта была принята и в английских клиниках. При таком введении эффект несомненен и меньше возможностей для отравления, чем при назначении по 1 мг и течение длительного времени. При назначении стрихнина курсами по 1-2 мг в течение 20-30 дней (что было одно время распространено при лечении больных кардиосклерозом, сердечной недостаточностью) улучшение состояния наступает только к 7-10-му дню (о чем следует предупреждать больных). Стрихнин выделяется медленно и вследствие кумуляции к 7-10-му дню накапливается эффективный уровень. У некоторых больных кумуляция настолько очевидна, что проявляется в виде легкого тризма или судорог в икроножных мышцах. Стрихнин обладает и некоторым влиянием на сердце, напоминающим по своему характеру средства адреналинового ряда. Кофеин нередко применяется в качестве сосудистого средства. Влияние его на уровень артериального давления ненадежно из-за свойственной ему двойственности действия: центрально-сосудосуживающего, периферически-сосудорасширяющего. Кофеин, несомненно, является кардиотоническим средством, улучшающим кровообращение. На все функции миокарда он действует положительно, повышая их.

Висцеральные проявления ревматоидного артрита

admin — Sat, 07 Nov 2009 20:45:06 +0000

Поражение внутренних органов при ревматоидном артрите в связи с системной и прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани и сосудов многообразно и сложно. Наряду с суставными изменениями в каждом отдельном случае наблюдается и преимущественное поражение той или иной системы, которое придает клинике болезни очень пестрый и многообразный характер. Именно этим и объясняется, что при ревматоидном артрите иностранные ис-ледователи дают описание различных синдромов: болезнь Стилл-Шофара, синдром Фельти, болезнь Юнглинга, синдром Съергена и т. д., ошибочно трактуя их как отдельные нозологические формы. В практическом отношении наиболее важны суставно-сердечная, суставно-почечная, суставно-нервная и суставно-легочная формы ревматоидного артрита. Отсутствие при ревматоидном артрите характерных сердечных поражений долгое время считалось клиницистами важным признаком для дифференцирования ревматизма от ревматоидного артрита. Однако проведенные в России исследования показывают, что это не так: при ревматоидном артрите поражается и сердце. Тем не менеев отличие от ревматизма при других коллагеновых заболеваниях, сердечные поражения встречаются сравнительно редко. По данным зарубежных врачей, частота поражения сердца при ревматоидном артрите колеблется в пределах от 5 до 95%, причем чаще всего встречается синдром недостаточности аортальных клапанов, но на вскрытии обнаруживается также митральный или комбинированный митрально-аортальный порок. Поражение трехстворчатого клапана описывается сравнительно редко. На 20 вскрытий в 14 случаях обнаружили изменения сердца, ничем не отличавшиеся от сердечных поражений при ревматизме, причем гистологически в 8 случаях были найдены ревматические гранулемы. Изолированное поражение митрального клапана установлено в 5 случаях, комбинированное поражение митрально-аортальных клапанов — 3; в 2 случаях было обнаружено одновременное изменение митрального, аортальных и трехстворчатого клапанов. В отличие от указанных врачей Розенберг, Бишоп, Вейнтрауб и Хенч, изучив сердце определенных возрастных групп у здоровых и у больных ревматоидным артритом, отрицают наличие при ревматоидном артрите сердечных поражений. Катхарт и Сподик находили неспецифические, изменения в миокарде.