МамамПапам.ру » инфаркт миокарда

Кризы

admin — Sat, 28 Nov 2009 14:03:00 +0000

В момент криза давление возрастает, например, с 108/68 до 230/130 мм рт. ст.; одновременно более чем в 2 раза возрастает экскреция с мочой норметадреналина, ванилилминдальной и гомованилиновой кислот (метаболиты норадреналина и дофамина), а также активность дофамин-бета-гидроксилазы в крови. Выделение метадреналина не меняется. Таким образом, данная форма гипертен-зивного криза является чисто «симпатической», связанной с экзоцитозом норадреналина, дофамина и дофамин-бетагидроксилазы из окончаний симпатических нервов при их стимуляции. Уместно подчеркнуть, что такие же рефлекторные выбросы катехоламинов с пароксизмалы» ными подъемами АД иногда возникают у больных с аденомон предстательной железы при задержке мочи в пузыре, хотя у этих лиц нет спинальных повреждений. Все еще встречаются больные, у которых гипертен-зивные кризы вызываются tabes dorsalis. Они известны как кризы Паля и обычно сочетаются с судорогами мышечного кольца заднего прохода, а также с другими проявлениями спинной сухотки. Своеобразной разновидностью является нейрогенная пароксизмальная гипертензия при острой перемежающейся порфирии. Согласно данным, болезнь наследуется по доминантному типу и регистрируется среди представителей разных поколений одной семьи. Женщины болеют чаще мужчин. Первые симптомы заболевания нередко появляются после наступления половой зрелости, с началом менструации; течение порфирии обостряется при беременности. «Атаки» порфирии легко вызываются приемом барбитуратов. Теперь установлено, что сущность биохимического дефекта при этом заболевании состоит в блокировании превращения порфобилиногена в полипирролы. Ведущий клинический симптом острой порфирии — приступообразные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, запорами, повышением температуры тела до фебрильных цифр, лейкоцитозом. Нередко у больных диагностируют острый аппендицит, желчнокаменную болезнь, острую кишечную непроходимость и др. Известны многочисленные случаи, когда по поводу таких абдоминальных кризов больных подвергали ненужным операциям. Столь же ошибочным бывает диагноз «истерия», к которому иногда склоняются врачи, не обнаруживая в момент болевого приступа объективных признаков повреждения органов брюшной полости. Распознаванию истинной природы болезни способствует появление неврологической симптоматики: сначала легкой слабости в мышцах конечностей и лица, затем нарушений функции разгибательных мышц кистей, позже парезов (в 42% случаев), захватывающих все четыре конечности.

Лечение коронарной недостаточности

admin — Sun, 22 Nov 2009 10:16:11 +0000

Больного, страдающего коронарной недостаточностью, необходимо сканировать от всех так называемых очагов- «заноз в вегетативной нервной системе» (по выражению французских специалистов), постоянных раздражителей, поступающих иногда из весьма отдаленного органа. Лечить надо не только коронароспазм сам по себе, а прежде всего больного с коронарной недостаточностью в целом. Холецистит, колит, язвенная болезнь, субкардиальный рак желудка, грыжа белой линии, невринома, поражения шейного отдела позвоночника – все это требует чрезвычайного внимания и соответствующего лечения. Язвенная болезнь может вызвать приступы стенокардии. Не всегда легко отдифференцировать боли, вызываемые высоко сидящей язвой желудка, от болей в сердце. Один наш больной поступил с жестокими приступами стенокардии и одновременно субкардиальной язвой малой кривизны желудка. Закономерность возникновения приступов стенокардии после приема пищи была настолько очевидной, что возникла мысль, не являются ли эти боли не сердечными, а язвенными? Мы посоветовали больному оперироваться. Оказалось, что в прошлом этот вопрос уже поднимался, но оперировать опасались из-за стенокардии. Мы решились на операцию с просьбой, особенно тщательно анестезировать опасную область для снятия рефлексов. Последний приступ болей был на операционном столе. В течение 6 последующих лет у этого больного не наблюдалось ни одного приступа болей. Для более детального выяснения его анамнеза мы собрали сведения из других больниц, где больной лечился прежде. Оказалось, что в одной из них он находился с определенным, документированным электрокардиографически, инфарктом миокарда. Бесспорно, это была коронарная недостаточность, вызванная рефлекторно. Рефлексы могут быть со стороны гениталий и других внутренних органов. Желчный пузырь как провокатор стенокардии известен еще с тех пор, как на это обратил внимание С. П. Боткин. Изучение связи холецистита со стенокардией получило дальнейшее развитие в работе С. П. Симановского. Холецистит у больного со стенокардией требует особо тщательного лечения вплоть до оперативного.

Лечение экстрасистолий

admin — Tue, 10 Nov 2009 15:30:27 +0000

Для борьбы с экстрасистолиями довольно часто приходится использовать угнетающее возбудимость действие хинина, хинидина и новокаинамида. Чаще всего применяется хинин, особенно в комбинации с камфарой, которая обладает некоторым противоаритмическим действием, хотя механизм последнего неясен. Иногда оказываются достаточными обычные дозы хинина – 0,05-0,1 г 3 раза в день. Однако, если в течение 2-3 дней экстраси-столия не исчезает, выгоднее перейти к большим дозам хинина (1 -1,5 г в день), чтобы после быстрой (в течение 1-2 дней) ликвидации экстрасистолий применять поддерживающие дозы путем ежедневного уменьшения дозы на 7.Если и большие дозы недейственны, показан переход к хинидину по 0,2 г 3-6 раз в день и даже 0,5 г 4 раза в течение недели с поддерживающими дозами 0,25 г 2 раза в день. При неудаче переходят к новокаин-амиду в дозе 2-3 таблетки по 0,25 г сразу (при отсутствии в анамнезе повышенной чувствительности к новокаину или после пробной дачи У2 таблетки) и по 0,5 г каждые 6 часов до прекращения экстрасистолий. Иногда приходится давать до 3 г в день. Для достижения быстрого эффекта (например, при инфаркте миокарда) рекомендуется внутримышечная инъекция 5 мл 10% раствора (А. Б. Виноградов). После этого больного постепенно переводят на поддерживающие дозы (0,25 г 3-4 раза в день). При этом необходим контроль за токсическими проявлениями, которые могут быть следующими:

а) нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, отсутствие аппетита, исчезающие при уменьшении дозы;

б) понижение артериального давления. Последнее наблюдается главным образом при внутривенном вливании новокаинамида и представляет, как было сказано выше, серьезную угрозу;

в) общие симптомы: головная боль, затемнение сознания, крапивница, проливной пот, озноб, жар (с повышением температуры). Эти симптомы относительно редки;

г) агранулоцитоз. Наблюдается редко, хотя описаны и смертельные случаи. Опасность его нарастает по мере увеличения срока лечения;

Недостаточность коронарного кровообращения

admin — Sat, 24 Oct 2009 07:00:01 +0000

Одышка или покашливание без боли, возникающие при быстрой ходьбе, нагрузке и проходящие при остановке, могут быть эквивалентом приступа. Одышка возникает внезапно. Один из наших больных (не врач), заметив, что одышка у него возникает внезапно, резко усиливается чаще при нагрузке, сам догадался принять нитроглицерин, после чего одышка прошла. Основные черты подобных приступов: закономерное возникновение при нагрузках или эмоциях одного и того же симптома – боли, одышки, кашля – или другие ощущения, которые быстро нарастают и так же быстро проходят. Эти формы острой очаговой недостаточности коронарного кровообращения проявляются клинически если не типичным приступом грудной жабы, то тем или иным его эквивалентом. Следует помнить, однако, что нередки случаи, может быть, менее острых, но подострых очаговых нарушений кровоснабжения миокарда, никак не проявляющиеся клинически и ускользающие от внимания больного и врача, за исключением случаев тщательно организованного диспансерного наблюдения с частым электрокардиографическим контролем.

А. Л. Мясников разделял ишемическую болезнь сердца на следующие формы:

1. Грудная жаба.

2. Промежуточная форма.

3. Инфаркт миокарда.

4. Безболевые формы: а) бессимптомные, б) проявляющиеся хронической сердечной недостаточностью и др. (например, аритмиями).

Форма 4а является менее изученной. В одних случаях она представляет собой начало формы 46 и проявляется только спустя годы сердечной недостаточностью или аритмией и только тогда поддается диагностике как диффузный кардиосклероз. В других случаях ишемическая болезнь сердца носит очаговый характер, хотя может долгие годы не проявляться ни стенокардией, ни ее эквивалентами. Однако изменения электрокардиограммы могут обнаруживаться, правда, только при условиях той или иной нагрузки, не вызывающей сначала никаких неприятных ощущений. Атеросклеротическое поражение, иногда ограниченное одной веточкой коронарной артерии, пока ничем не проявляется, но делает свое «черное дело», чтобы, воспользовавшись обстоятельствами, выступить на сцену самым драматическим образом.

Аминазин

admin — Wed, 29 Jul 2009 14:36:07 +0000

Аминазин вначале был предложен для потенцирования наркоза, так как было найдено, что при этом доза наркотика может быть значительно уменьшена. Позднее он получил широкое применение в психиатрических клиниках. Выраженное гипотермическое действие аминазина используется хирургами для получения гипотермии. При больших дозах аминазина падает артериальное давление. Он ослабляет действие всего арсенала средств, повышающих артериальное давление: мезатона, адреналина, эфедрина. Устойчив к нему лишь норадреналин. Аминазин значительно снижает температуру, поэтому, давая его инфекционному больному как adjuvans к снотворному, можно получить снижение лихорадки, что не объясняется уменьшением действия инфекции. Под влиянием аминазина изменяются водный, жировой обмен, вегетативные реакции. Хлоргидрат Ы-(3-диметиламинопропил)-2-хлорфспотиазина; синонимы: Cbloirpromazine, Megephen, Hibernal, Largactil, Thorazine, Propaphenin. Хлоргидрат К-( 2-диметил-аминопропил)-фенотиазина; синонимы: Phenergan, Promethazine, lAtosil, Piipolphen.Аминазину свойственно потенцирование (усиление действия) ряда лекарств, в том числе снотворных и анальгетических, что особенно важно для терапевта. Как потенциатор анальгетиков аминазин в дозе 25 мг в комбинации с амидопирином, кодеином может дать больший обезболивающий эффект, чем промедол или даже морфин. Внутримышечное введение 3-5 мл 50% анальгина с одновременной дачей 25 мг аминазина нередко вызывает такое же обезболивание, как 2 мл пантопона. Аминазин оказывает выраженное противорвотное действие, особенно при рвотах центрального происхождения. Это действие аминазина помогает прекратить мучительную рвоту – иногда жизненно опасный синдром (например, при инфарктах миокарда), так же как и икоту. При рвоте введение должно быть парентеральным, при икоте можно дать внутрь 0,025 г, чтобы при отсутствии эффекта через полчаса дать еще 0,025 г. Рвота, вызванная раздражением блуждающего нерва, аминазином снимается не всегда, дигиталисом – так же.

Диагностика инфаркта миокарда

admin — Sun, 19 Jul 2009 10:15:03 +0000

В диагностике инфаркта миокарда может иметь значение исследование альдолазы – панкреатического фермента, содержание которого в крови здоровых людей составляет 6-14 ед./мл. Максимальное повышение уровня альдолазы, в значительной степени отражающего величину участка некроза, отмечается на вторые сутки. Нормализуется он к концу первой недели. Следует иметь в виду, что повышенная активность альдолазы может наблюдаться и при других воспалительных процессах, в связи с чем эта проба не может считаться специфической для инфаркта миокарда. Примерно такую же информацию при инфаркте миокарда можно получить, исследуя уровень С РБ. Положительная реакция на С РБ появляется в первые дни заболевания и сохраняется почти до конца первой недели, как и при любом воспалительном процессе. При инфаркте миокарда изменяются белковые фракции в сыворотке крови. Особенно отчетливо увеличивается количество а глобулинов (больше – а2 глобулинов). Однако содержание белковых фракций изменяется начиная со 2-3 й недели инфаркта миокарда. Поэтому диагностического значения в ранние сроки заболевания этот тест не имеет. Определение глобулиновых фракций может иметь прогностическое значение, так как увеличение аг глобулинов в течение месяца и более значительно отягощает прогноз. О прогнозе заболевания можно судить по уровню активизации вышеупомянутых ферментов в сыворотке крови. В частности, при весьма высокой активности КФК, ЛДГ, ACT летальность при инфаркте миокарда довольно велика. Большое значение в диагностике инфаркта миокарда имеет электрокардиографическое исследование, особенно в динамике. Характерно раннее куполообразное смещение вверх интервала 57″, сливающегося с зубцами R и Т, затем формирование коронарного зубца Т и патологического зубца Q. В течении инфаркта миокарда можно выделить четыре основных периода: острый, подострый, восстановительный (выздоровление, рубцевание) и послеинфарктный (постинфарктный). Острый период длится до 10 дней и наиболее опасен.

Острый нефрит

admin — Wed, 01 Jul 2009 14:17:00 +0000

Недостаточность кровообращения: при нефрите может достигать различной выраженности. Одни больные сообщают об одышке только в ответ, на расспросы врача, другие указывают, на нее сами. Некоторые больные вынуждены из за одышки проводить ночи в полусидячем положении. В самых тяжелых случаях возникает приступ удушья, при котором больному кажется, что он погибает от недостатка воздуха (сердечная астма у большого нефритом). При этом нередко на расстоянии слышно клокочущее дыхание, больной откашливает пенистую мокроту, что свидетельствует о наличии отека легких. Обычно такие крайние степени недостаточности сердца развеваются не сразу: им предшествует в течение нескольких дней вначале небольшая, но постепенно нарастающая одышка, сам же приступ удушья развивается как бы внезапно. Перечисленные симптомы служат проявлением остро развившейся слабости левого желудочка сердца. У больных нефритом может возникнуть также недостаточность правого сердца. При тяжелом течении болезни печень значительно увеличена, болезненна, вены шеи набухают. Увеличение печени обусловлено не только отеком, ,но и застоем. Об этом можно судить по тому, что печень может увеличиваться при небольших отеках или при почти полном их отсутствии. В патогенезе недостаточности кровообращения при остром нефрите основную роль играет артериальная гипертония, которая развивается быстро, иногда в течение нескольких часов. К этому присоединяется увеличение массы циркулирующей крови при нефрите, что вместе с внезапно возросшим сопротивлением на периферии ложится (большой нагрузкой на левый желудочек сердца. Развивается недостаточность левого желудочка, его расширение и застой в малом круге. Кроме того, вследствие токсических влияний страдает и сама мышца сердца, вследствие чего увеличение количества крови, притекающей к сердцу, ведет к развитию правожелудочковой недостаточности. Таким образом, при остром нефрите может возникать общая недостаточность сердца, обычно с преобладанием недостаточности левого желудочка.

Лечение больного инфарктом

admin — Wed, 01 Jul 2009 13:18:00 +0000

В настоящее время при лечении больного инфарктом миокарда всегда должен возникнуть вопрос о применении антикоагулянтов. Антикоагулирующая терапия при инфаркте миокарда имеет своим назначением предупреждение прогрессирования начавшегося внутрисосудистого тромбоза, а также появления новых тромбозов в коронарных сосудах и образования вторичного пристеночного тромбоза в полостях сердца. Предполагается и возможность рассасывания свежих тромботических образований. В терапии инфаркта имеет значение еще и обезболивающее, и сосудорасширяющее влияние антикоагулянтов. Многолетнее изучение эффективности антикоагулирующего лечения инфаркта показало заметное уменьшение летальности и тромбоэмболических осложнений у больных, леченных антикоагулянтами, по сравнению с нелеченными. В настоящее время лишь единичные врачи вообще отрицают целесообразность лечения антикоагулянтами инфаркта миокарда. Дискуссия идет лишь о том, применять ли антикоагулянты во всех случаях инфаркта миокарда, или, как предлагают некоторые врачи, отбирать тяжелые с самого начала случай, имеющие тенденцию к тромбоэмболическим осложнениям и прогностически малоблагоприятные. Большинство же случаев инфаркта, указывают эти врачи, протекает легко, без особой наклонности к тромбоэмболиям, и дает небольшой процент летальности, который, собственно говоря, не превышает процента смертельных осложнений самой антикоагулянтной терапии. Этой точке зрения, однако, противопоставляются следующие очень важные возражения: прогноз при инфаркте всегда серьезный и точно установитъ предсказание здесь невозможно. Нетяжелое по началу течение болезни в любой момент может стать тяжелым: и осложниться тромботическими процессами. В то же время при правильном применении антикоагулянтов с учетом всех противопоказаний можно избежать развития тяжелых кровотечений. Последняя точка зрения имеет наибольшее число сторонников. Всемирный конгресс по проблеме свертывания крови высказался за применение антикоагулянжтов при отсутствии противопоказаний у всех больных инфарктом миокарда.