Еще одним путем введения через кишечник является ректальный. По быстроте всасывания и точности дозирования он имеет некоторые преимущества перед оральным способом введения. Всасывание со слизистой прямой кишки в отличие от всасывания при применении лекарств через рот начинается сразу же после введения; при этом всосавшееся вещество может поступать через верхние геморроидальные вены непосредственно в нижнюю полую вену, минуя печень. Ввиду практического отсутствия в нижнем отделе толстой кишки пищеварительных ферментов, лекарственные вещества не подвергаются их воздействию. Однако это обстоятельство, а также ограниченная всасывающая способность слизистой толстой кишки суживают круг веществ, оказывающих резорбтивное действие при ректальном введении. Введенные в прямую кишку жиры, белки и полисахариды сами не всасываются и не распадаются па менее крупные молекулы, и потому лекарственные препараты подобной структуры при ректальном введении не оказывают резорбтивного действия. Для введения лекарств через прямую кишку пользуются лечебными суппозиториями или растворами объемом около 50 мл (лекарственная клизма);
В средних и особенно в мелких почечных артериях склероз преобладает во внутренней и наружной оболочках. Склероз и гиалиноз артериол имеют очаговый характер. Со стороны клубочков выявляются как диффузные, так и очаговые изменения. Первые из них представлены утолщением и повышенной фуксинофильностью наружного листка клубочковых капсул, а также появлением в этом листке эластоподобных мембран, вторые — склерозом и гиалиновом групп клубочков. В одном наблюдении наряду с очаговым артериоло- и гломерулосклерозом была найдена картина очагового распространенного интракапиллярного гломерулонефрита. В венах различного калибра склеротические изменения захватывают все слои, но наиболее отчетливо они выражены в наружной оболочке.
Эфедрин обладает сердечным действием и может вызвать не только тахикардию, но и экстрасистолию, хотя в значительно меньшей степени, чем адреналин. При обычных дозах это осложнение почти не встречается. Однако у больных с органическими поражениями сердечной мышцы, а также у больных, получающих препараты группы наперстянки, эфедрин может привести к нарушениям ритма. У больных с нарушениями коронарного кровообращения приходится считаться с усилением (под влиянием эфедрина) работы сердца в экономически невыгодном режиме – с повышением потребности в кислороде. В этих случаях необходима осторожность в дозировке и контроль, как клинический, так и электрокардиографический. 4. Симпатомиметическое действие эфедрина может повлечь за собой нежелательные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (запор) и мочевого пузыря (затруднение мочеиспускания, особенно у больных с аденомой предстательной железы).
Все перешли целиком на подкожный метод введения гепарина, каждые 12 часов по 15 000-20 000 единиц после первых 12-24 часов внутривенного применения. Контроль за свертываемостью крови показал следующие ее изменения, полученные у больного А., 66 лет, с диагнозом инфаркта миокарда и тромбофлебита левого бедра. Исходное время свертываемости крови – 8 минут. В дальнейшем этому больному вводили подкожно по 15 000 единиц каждые 12 часов. Время свертывания крови колебалось при этом от 16 до 23 минут. Во всех случаях противосвертывающее действие гепарина, как правило, проявлялось уже через 1/2-1 час, заметно нарастало к 2 часам и достигало максимума к 6-7 часам после введения. Продолжительность действия гепарина при подкожной инъекции зависит от дозы, исходного времени свертывания крови. При дозе 7500 единиц противосверты-вающий эффект длится не более 8 часов, 15 000-20 000 единиц дают медленное падение антикоагулирующего эффекта к 14-20 часам.
С целью исключения повреждающего действия тока на миокард были исследованы 20 сердец больных, умерших внезапно в результате острого инфаркта миокардии. Больным при жизни проводилась неоднократная дефибрилляция сердца по поводу частых рецидивов аритмий и аритмического шока. Причем, одной из них 80 лет дефибрилля ция проводилась в течение 3 дней 38 раз. На аутопсии на месте наложения активного электрода макроскопически эпикард был гладким, без следов кровоизлияний. Гистологиче ское исследовние этого участка указывало на умеренное пол нокровие мелких (типа капиллярных и артериол) сосудов. Эти изменения носят чисто функциональный характер. Другой больной Ш., 60 лет умер в результате разрыва межжелудочковой перегородки. При жизни ему 8 раз проводилась ЭДС в течение 4-х дней по поводу аритмического коллапса на фоне трепетания предсердий.
Вследствие острого нарастания действия встречается немало случаев появления токсических симптомов на вершине действия, причем терапевтический уровень может быть еще не достигнут. В связи с этим дозу приходится дробить на две, а в некоторых, особо ответственных случаях (инфаркт миокарда) -на три и четыре инъекции в день, чтобы избежать токсического эффекта. При наблюдении над больным не только сразу же после инъекции строфантина, но и через 1-2 часа нередко можно отметить короткую бигеминию, групповые экстрасистолы. Они могут быть очень непродолжительны и быстро исчезнуть, но даже кратковременные нарушения ритма-сигнал того, что нельзя увеличивать разовую дозу. Если состояние больного все-таки требует увеличения дозы, то для того чтобы избежать катастрофических последствий в период наибольшего действия строфантина, следует разделить нужную дозу на две – три инъекции или перейти на внутримышечное введение, но не увеличивать разовой дозы, иначе на вершине действия можно получить такое осложнение, после которого лечение окажется бесполезным.
По мере успокоения больных парентеральные введения постепенно заменяют приемом препарата внутрь; следует помнить, что инъекции левомепромазина болезненны. При переходе от парентерального введения к пероральному дозу препарата следует повысить на 25-50 мг. Курсовое лечение левомепромазином целесообразно начинать с суточной дозы 25-50 мг, ежедневно увеличивая ее на 25- 50 мг до улучшения состояния больного. Нри трехразовом приеме препарата вечерняя доза должна быть больше утренней и дневной. У резистентных к другим нейролептикам больных суточную дозу можно наращивать быстрее, прибавляя по 50-75 мг левомепромазина в сутки. Средняя суточная доза, при которой наступает улучшение психического состояния, составляет 200-300 мг внутрь или 75-200 мг парентерально. У больных, резистентных к терапии, она может достигать 600-800 мг при приеме внутрь. В течение первых 3-5 дней лечения после приема левомепромазина независимо от его дозы и способа введения больному рекомендуется лежать 1\2-1 ч, так как в это время возможен ортостатический коллапс. Внутримышечно вводят 1-6 мл 2,5% раствора левомепромазина (т. е. 25-150 мг чистого вещества), смешанного в шприце с 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия или 0,25-0,5% раствора новокаина, глубоко в верхненаружный квадрант ягодицы либо в переднебоковую поверхность бедра. Внутривенно вводят 1-3 мл 2,5% раствора препарата, разведенного в 10-20 мл 40% глюкозы. При быстром внутривенном введении в крови создается высокая концентрация вещества, поэтому левомепромазин следует вводить медленно, следя за самочувствием больного и частотой пульса. Как правило, больные испытывают незначительное головокружение, у них появляются чувство тяжести в голове, сонливость, учащается пульс. Обычно мосле внутривенного введения левомепромазина больные засыпают. Смысл сочетания внутривенного и внутримышечного введения тот же, что и для аминазина. Терален (метилпромазин, алимемазин).
Этот метод лечения был предложен датским психиатром Schroeder-Knud в качестве простого средства, заменяющего маляриотерапию при лечении прогрессивного паралича. В последующем большинство врачей подчеркивали более отчетливый терапевтический эффект малярийных приступов при этом заболевании. Однако значение сульфозинотерапии как одной из эффективных методик лечения некоторых форм психических заболеваний сохраняется. Из противопоказаний следует отметить болезни почек, активный туберкулез, декомпенсацию сердечной деятельности, кахексию. Сульфозин (стерильный 1% раствор возгоночной серы в персиковом масле) вводят внутримышечно в области ягодицы. До употребления раствор необходимо нагреть в воде до 37-38 °С и встряхнуть. Обычно в первой инъекции вводят 2,5-3 мл сульфо-зина. Через несколько часов температура тела повышается. Если температурная реакция отсутствует или недостаточна, то через день делают повторную инъекцию, повысив дозу сульфозина на 1-2 мл, так ее доводят до 5-6 мл; высшая доза 8 -10 мл. В некоторых случаях бывает парадоксальная реакция – наивысшая температура достигается введением небольших (1-2 мл) доз, а высокие дозы не дают фебрилитета. Число инъекций зависит от показаний к лечению сульфози-ном. Больным хроническим алкоголизмом обычно делают 2-3 инъекции (до 5) через 2 дня на 3-й. У больных эндогенными психозами с терапевтической резистентностью также делают несколько (3-5) инъекций через 2-3 дня. При лечении сифилиса лечение продолянается столько же, сколько маляриотерапия (100- 200 температурных часов). Из осложнений, кроме свойственных маляриотерапии, наиболее часты инфильтраты и абсцессы в местах инъекций. В связи с этим на места инъекций кладут грелки или назначают токи УВЧ. Пирогенал. Этот препарат представляет собой сложный липоса-харидный комплекс, полученный в результате специальной обработки культур синегнойной и брюшнотифозной палочек, а также некоторых других бактерий. Препарат Используют для мягкого пирогенного эффекта, кроме того, его применение вызывает усиление активности гиалуронидазы и тем самым повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Указанные механизмы способствуют повышению реактивности организма и преодолению терапевтической резистентности.
В прежнее время часто прибегали к оперативному лечению: перерезке нерва, выкручиванию нерва из отверстия. С тех пор как был разработан метод алкогольных инъекций, оперативное лечение применяется редко, главным образом потому, что оно не гарантирует от рецидива; в случае рецидива операцию уже нельзя повторить, а инъекции алкоголя обычно уже не дают эффекта. Между тем в случае рецидива после лечения инъекцией алкоголя возможна успешная повторная инъекция. Алкогольные инъекции применяются с успехом в foramina supraorbital, infraorbitale, mandibulare, mentale, ovale. Foramen rotundum не всегда доступно для прямой иглы. Алкогольные инъекции в гассеров узел применяют иногда вместо операции: этот узел доступен для инъекции через овальное отверстие. При инъекциях в поверхностные отверстия анестезия и прекращение болей наблюдаются в течение нескольких месяцев, после чего возможно повторение инъекции. После повторных инъекций рецидивы наступают через большие сроки и затем совсем прекращаются. Если инъекция производится в овальное отверстие, рецидива может вообще не быть или же он наступит через ? года-год. В случаях, когда почему-либо нельзя произвести алкогольную инъекцию, и при невралгизме хороший эффект часто дает вибрационный массаж. Вибратор ставится неподвижно на скуловую дугу Начинают вибрации с малых амплитуд при максимальной частоте (для смягчения колебаний вначале подставляют под вибратор палец, если нет регулятора амплитуды) Массаж производят ежедневно в течение 5 минут, всего 15-20 сеансов. Хорошие результаты дает в некоторых случаях рентгенотерапия. Если невралгия охватывает все три ветви и зависит от поражения гассерова узла, производят иссечение последнего или заузловую перерезку корешковых волокон. В последнее время начали применять трактотомию тройничного нерва, заключающуюся в пересечении в мозговом стволе tractus spinalis trigemini. Окципитальная невралгия может быть обусловлена поражением одного или нескольких нервов, берущих начало от I – IV шейного сегмента. Из этих нервов следует иметь в виду: п. occipitalis major, п. occipitalis minor, п. auricularis magnus, п. supraclavicularis.
Многие врачи и пациенты любят время от времени использовать инъекции витамина В12 как тонизирующее средство. Обычная доза составляет одни миллиграмм, а это много для витамина, потребность в котором организма измеряется микрограммами. Свидетельств токсичности В12 нет, а люди, которые получают его инъекции, часто говорят о том, что сразу отмечают прилив тепла и энергии и общее ощущение здоровья. Эти симптомы недолговечны и наиболее явно ощущаются при первой инъекции. Я рассматриваю уколы витамина В2 как активное плацебо и не возражаю против их использования, но сам к ним не прибегаю. В магазинах здоровой пищи продаются формы этого витамина в виде таблеток под язык и капель в нос. Фолиевая кислота в сочетании с другими средствами может способствовать обратному развитию слабой и умеренной дисплазии шейки матки. Дисплазию шейки матки, предраковое состояние у женщин, можно диагностировать в ранней стадии, взяв на исследование мазок по Папаниколау. Пантотеновая кислота и биотин, последние члены группы витаминов В-комплекса, обладают важными обменными функциями, но мне неизвестны причины, по которым их следовало бы принимать отдельно в повышенных дозах. Витамин С (аскорбиновая кислота, аскорбат) необходим только человеку и другим приматам. Возможно, мы утратили способность вырабатывать собственный витамин С в результате генетического нарушения у одного из наших далеких предков – мутации, которая упразднила ген, управлявший синтезом аскорбиновой кислоты. Мы получаем достаточно витамина С, если едим много свежих овощей и фруктов, но рацион, бедный этими продуктами, может не обеспечивать его в достаточном количестве, а потребность в витамине С существенно увеличивается при воздействии токсичных веществ, во время инфекций и при хронических заболеваниях. Выше я уже говорил о витамине С как об антиоксиданте, средстве для профилактики рака и защиты иммунной системы (вы также найдете там сведения о его дозировке и формах). Я рекомендую принимать его в больших дозах в течение дня как общее профилактическое средство.
Еще одним путем введения через кишечник является ректальный. По быстроте всасывания и точности дозирования он имеет некоторые преимущества перед оральным способом введения. Всасывание со слизистой прямой кишки в отличие от всасывания при применении лекарств через рот начинается сразу же после введения; при этом всосавшееся вещество может поступать через верхние геморроидальные вены непосредственно в нижнюю полую вену, минуя печень. Ввиду практического отсутствия в нижнем отделе толстой кишки пищеварительных ферментов, лекарственные вещества не подвергаются их воздействию. Однако это обстоятельство, а также ограниченная всасывающая способность слизистой толстой кишки суживают круг веществ, оказывающих резорбтивное действие при ректальном введении. Введенные в прямую кишку жиры, белки и полисахариды сами не всасываются и не распадаются па менее крупные молекулы, и потому лекарственные препараты подобной структуры при ректальном введении не оказывают резорбтивного действия. Для введения лекарств через прямую кишку пользуются лечебными суппозиториями или растворами объемом около 50 мл (лекарственная клизма); 
Многие врачи и пациенты любят время от времени использовать инъекции витамина В12 как тонизирующее средство. Обычная доза составляет одни миллиграмм, а это много для витамина, потребность в котором организма измеряется микрограммами. Свидетельств токсичности В12 нет, а люди, которые получают его инъекции, часто говорят о том, что сразу отмечают прилив тепла и энергии и общее ощущение здоровья. Эти симптомы недолговечны и наиболее явно ощущаются при первой инъекции. Я рассматриваю уколы витамина В2 как активное плацебо и не возражаю против их использования, но сам к ним не прибегаю. В магазинах здоровой пищи продаются формы этого витамина в виде таблеток под язык и капель в нос. Фолиевая кислота в сочетании с другими средствами может способствовать обратному развитию слабой и умеренной дисплазии шейки матки. Дисплазию шейки матки, предраковое состояние у женщин, можно диагностировать в ранней стадии, взяв на исследование мазок по Папаниколау. Пантотеновая кислота и биотин, последние члены группы витаминов В-комплекса, обладают важными обменными функциями, но мне неизвестны причины, по которым их следовало бы принимать отдельно в повышенных дозах. Витамин С (аскорбиновая кислота, аскорбат) необходим только человеку и другим приматам. Возможно, мы утратили способность вырабатывать собственный витамин С в результате генетического нарушения у одного из наших далеких предков – мутации, которая упразднила ген, управлявший синтезом аскорбиновой кислоты. Мы получаем достаточно витамина С, если едим много свежих овощей и фруктов, но рацион, бедный этими продуктами, может не обеспечивать его в достаточном количестве, а потребность в витамине С существенно увеличивается при воздействии токсичных веществ, во время инфекций и при хронических заболеваниях. Выше я уже говорил о витамине С как об антиоксиданте, средстве для профилактики рака и защиты иммунной системы (вы также найдете там сведения о его дозировке и формах). Я рекомендую принимать его в больших дозах в течение дня как общее профилактическое средство.