Изменения в связи с аортальными пороками

При небольших степенях данного порока артериальное давление остается нормальным. У некоторых больных с недостаточностью клапана аорты во время прижатия крупных периферических артерий (например, бедренной) фонендоскопом выслушиваются систолический и диастолический шумы (в норме — только систолический стенотический шум). На эхокардиограмме сравнительно рано может отмечаться диастолическая вибрация передней створки митрального клапана. На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, выраженность которых увеличивается по мере прогрессирования порока. При рентгенологическом исследовании сердце имеет так называемую аортальную конфигурацию с подчеркнутой «талией», левый желудочек гипертрофирован, расширен вниз и влево. Пульсация сильная, глубокая. Аорта равномерно расширена в восходящей части.

Метки: , ,

Митральный стеноз

Митральный стеноз Проявления, имитирующие митральный стеноз, встречаются при ряде заболеваний сердца. При этом (за исключением миксомы левого предсердия) обычно не наблюдается истинного сужения левого атриовентрикулярного отверстия (и диастолического градиента давления между предсердием и желудочком), но по ряду причин возникает диастолический шум над зоной проекции митрального клапана. Важно, что во всех этих ситуациях, как правило, не бывает всей аускультатив-ной триады признаков, характерной для ревматического митрального стеноза (хлопающий тон, тон открытия митрального клапана, мезодиастолический шум с пресистолическим усилием). Тщательная аускультация в сопоставлении с фонокардиографией позволяет усомниться в наличии истинного митрального стеноза. В особо трудных случаях сомнения может разрешить эхокардиография. Существуют по крайней мере четыре патофизиологических механизма, объясняющих возникновение диастолического шума над зоной проекции митрального клапана при отсутствии истинного сужения митрального устья:

Метки: , ,

Симптомы миозита

Симптомы миозита Вначале отмечаются повышенная утомляемость и ощущение тяжести в мышцах, затем боли и болезненность при пальпации, позже — дряблость мышц и атрофия их, образование плотных узелков и тяжей (миогелозов и обызвествлений). Нередки сочетания с синдромом Рейно и полиневритами того же генеза. В далеко зашедших случаях прогноз относительно полного выздоровления неблагоприятный. М. оссифицирующий характеризуется обызвествлением мышц. Различают следующие формы: 1) прогрессирующий множественный оссифицирующий миозит — врожденное системное заболевание мышц неизвестной этиологии. Начинается в детском, реже — юношеском возрасте, чаще встречается (в 3 раза) у мужчин. Поражаются вначале мышцы спины, шеи, затылка, затем конечностей и живота. Характерна рентгенологическая картина: мышцы пронизаны неправильной формы тенями, соединенными перемычками и имеющими кораллоподобный вид. Кальциевый обмен по обычным показателям не нарушен.

Метки: , ,

Мероприятия в эпидемическом очаге

Диагностика инфекционного заболевания, бесспорно, основывается на клинических проявлениях болезни, но при этом нельзя недооценивать эпидемиологических методов диагностики, хотя они и имеют вспомогательное значение. Под эпидемиологическими методами диагностики  следует понимать правильное собирание эпидемиологического анамнеза, рассматриваемого в сочетании с данными об инфекционной заболеваемости среди населения района, где проживает больной, и смежных районов и областей, с которыми общается население данного района. Что касается специфических методов диагностики, то большинство из них мало или совсем непригодны для раннего выявления заболевания. Исключением являются аллергические кожные реакции при туляремии и бруцеллезе, микросколирование толстой кайли или мазка крови с целью обнаружения возбудителя малярии, возвратного тифа и ле шманиоза.

Метки: , ,

Наличие патологического гена муковисцидоза

Наличие патологического гена муковисцидозаПо нашему мнению, это дает основание утверждать, что у части детей имеющиеся клинические проявления при нормальных и (или) пограничных уровнях хлоридов пота обусловлены наличием патологического гена муковисцидоза. Вероятно также, что у определенного числа из них имеет место гетерозиготное носительство данного гена. Однако мы не считаем возможным делать окончательный вывод о генетических аспектах этого заболевания только на основании величин бромидного теста. По нашим данным, повышенный бромидный индекс (до «гетерозиготного» или даже до «гомозиготного» уровня) не всегда сопровождается характерными для муковисцидоза симптомами легочного заболевания и даже может наблюдаться у здоровых детей и взрослых. Тем не менее можно говорить о большей ценности бромидного теста для выявления возможного носительства гена муковисцидоза.

Метки: , ,

Лечение мочегонными средствами

Лечение мочегонными средствами Непрерывное лечение малыми и средними дозами мочегонных средств хорошо переносится больными и его можно считать безопасным, однако периодически следует проверять концентрацию электролитов в крови. К назначению препаратов калия прибегают: а) если появляются симптомы гипокалиемии (мышечная слабость, вялость, потеря аппетита, экстрасистолия и т. д.), б) если уровень калия в плазме снижается до 3,5 ммоль/л, в) если наряду с диуретиками больные получают сердечные гликозиды или стероидные гормоны, г) при сахарном диабете, поскольку гипокалиемия усиливает неустойчивость к глюкозе, д) при поносах, рвоте, анорексии, усиленной потливости, лихорадке, е) при хронической застойной недостаточности кровообращения.Доза калия 60 ммоль в день (2,3 г) эффективна для профилактики и лечения гипокалиемии у 80% больных ГБ, систематически принимающих гипотиазид или его аналоги. В 20% случаев не происходит полного восстановления плазменного уровня калия даже при его дозировке — 100 ммоль в день, или 3,9 г.

Метки: , ,

Психогенный ревматизм

Устойчивый комплекс в основном субъективных расстройств, типичный для ревматических заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит и т. д.) при реальном отсутствии этих заболеваний, вызванный патологическими особенностями личности. Наиболее ярко синдром Р. п. проявляется у лиц с нераспознанными эндогенными психозами; он весьма характерен также для больных психастенией и неврозами. У лиц с психоневротической предрасположенностью определенное значение имеет наличие сопутствующих минимальных изменений локомоторного аппарата, не вызывающих у большинства людей заметных расстройств и не отражающихся на профессиональной деятельности. Однако эти же симптомы (например, начальные проявления остеоартроза) у больного с психастенией или неврозом могут явиться базой для развития Р. п., так как такой больной концентрирует свое внимание даже на малейших неприятных ощущениях.

Метки: , ,

Кумуляция лекарственных средств

Кумуляция лекарственных средств Накопление лекарственного вещества в организме обозначают термином кумуляция. Во избежание токсических эффектов, обусловленных кумуляцией лекарственных веществ. Фармакопеей установлены высшие допустимые суточные дозы. Обычно они превышают высшую разовую дозу приблизительно в три раза. Для лекарственных веществ, особенно долго задерживающихся в организме, помимо высшей суточной дозы, имеет также значение курсовая доза, т. е. количество лекарственного вещества, которое может быть дано больному на протяжении курса лечения. При повторном воздействии на организм веществами, вызывающими необратимые или неполностью обратимые эффекты, может происходить накопление вызываемых ими изменений (кумуляция эффекта), что приводит иногда к тяжелым явлениям отравления. Примером такого рода кумуляции может служить хроническое отравление алкоголем. Повышение чувствительности организма к лекарственному веществу при повторном его введении называется сенсибилизацией. При этом введение лекарственного вещества вызывает неспецифический синдром, свойственный аллергическим реакциям: крапивница, отек слизистых, опухание суставов, повышение температуры и т. д.

Метки: , ,

Транссексуальность

Ядерная половая идентичность: к какому полу он или она причисляют себя.
Полоролевая идентичность: специфические психологические установки и способы межличностного поведения — основные модели социальных интеракций и специфические сексуальные проявления — характеристики, присущие мужчинам или женщинам и таким образом разделяющие их.
Доминирующий выбор объекта: выбор сексуального объекта — гетеросексуального или гомосексуального — может характеризоваться широким спектром сексуальных взаимодействий с данным объектом влечения или ограничиваться определенной частью человеческого тела, а не человеческим существом и неодушевленным предметом.
Степень сексуального желания: находит выражение в сексуальных фантазиях, откликаемости на внешние сексуальные стимулы, желании сексуального поведения и физиологического возбуждения половых органов.
Ядерная половая идентичность: Мани и Эрхардт (1972) в своих исследованиях приводят доказательства того, что, воспитывая мальчика или девочку, родители поразному обращаются с детьми в зависимости от их пола, даже если считают, что ведут себя с ними одинаково.
Хотя существует различие между младенцами мужского и женского пола, базирующееся на гормональной истории, это различие не приводит автоматически к различию в постнатальном поведении по женскому/ мужскому типу. Феминизирующая гормональная патология у мужчин и маскулинизирующая гормональная патология у женщин, за исключением случаев очень сильных гормональных нарушений, может больше сказаться на полоролевой идентичности, чем на ядерной половой идентичности.
Превышение уровня андрогенов у девочек в пренатальном периоде может привести, например, к мальчишескому поведению, повышенному выбросу энергии в играх, агрессии. Неадекватная пренатальная андрогенная стимуляция у мальчика может привести к некоторой пассивности и неагрессивности, не оказывая влияния на ядерную половую идентичность. Детигермафродиты развивают устойчивую женскую или мужскую идентичность в зависимости от того, воспитывали их как девочек или как мальчиков, и вне зависимости от того, какой у них генетический код, гормональный уровень и даже — до некоторой степени — внешний вид гениталий (Мани и Эрхардт, 1972 г.; Мэйер, 1980 г.).
Столлер (1975b), Персон и Овэзи (1983, 1984) провели ряд исследований по выявлению взаимосвязи между ранней патологией в детскородительских отношениях и закреплением ядерной половой идентичности. Транссексуализм, т.е. идентификация индивида с полом, противоположным биологическому, не зависит от генетических, гормональных или физиологических генитальных отклонений. Хотя при изучении некоторых биологических вариаций, особенно женского транссексуализма, возникает вопрос о возможном влиянии гормонального уровня, всетаки больше оснований видеть причины этого явления в серьезных нарушениях ранних психосоциальных взаимодействий.
В этой связи очень интересны впервые описанные Столлером (1975b) психоаналитические исследования взрослых транссексуалов и детей с аномальной половой идентификацией, дающие информацию об основных паттернах родительскодетских взаимоотношений. Обнаружилось, что у мужчинтранссексуалов (мужчин по биологическим признакам, имеющих женскую ядерную идентичность) матери, как правило, имели ярко выраженные бисексуальные черты, а отцы либо отсутствовали, либо были пассивными и отстраненными. Мать видела в сыне как бы свое продолжение, неотъемлемую часть себя. Подобный блаженный симбиоз приводил к постепенному стиранию у ребенка мужских качеств, повышенной идентификации с матерью, а также отказу от мужской роли, неприемлемой для матери и неудачно сыгранной отцом. У женщинтранссексуалов мать обычно отвергающая, а отец либо отсутствует, либо недоступен для дочери, которая не чувствует, что ее поддерживают как девочку. Это стимулирует ее стать замещающей мужской фигурой для матери в ее одиночестве. Мускулинное поведение дочери одобряется матерью, ее депрессия уходит и возникает чувство полноценной семьи.
То, что в раннем детстве родительское поведение (особенно поведение матери) оказывает огромное влияние на ядерную половую идентичность ребенка и все его сексуальное поведение, характерно не только для людей. В классической работе Харлоу и Харлоу (1965) описывается исследование поведения приматов и приводятся доказательства того, что необходимым условием нормального развития сексуального поведения обезьян является наличие тесного физического контакта детеныша с матерью и связанное с этим чувство безопасности. При недостатке материнской заботы в раннем возрасте и малочисленных контактах со сверстниками во время критической фазы развития во взрослом состоянии отмечаются различные нарушения сексуального поведения. Такие особи в дальнейшем также страдают от социальной дезадаптации.
Хотя Фрейд (1905, 1933) полагал, что представители обоих полов обладают психологической бисексуальностью, он постулировал, что ранняя генитальная идентичность как у мальчиков, так и у девочек, носит маскулинный характер. Он считал, что девочки, первоначально сосредоточенные на клиторе как источнике удовольствия (по аналогии с пенисом), затем изменяют свою первичную генитальную идентичность (и скрытую гомосексуальную ориентацию) в позитивной эдиповой фазе. Эти перемены связаны, по мнению Фрейда, с реакцией разочарования по поводу отсутствия пениса, кастрационной тревогой и символическим стремлением восполнить отсутствие пениса с помощью ребенка от отца. Столлер (1975b, 1985), однако, придерживается иной точки зрения. Он считает, что, принимая во внимание сильную привязанность младенца к матери и симбиотические отношения с ней, ранняя идентификация младенцев обоих полов носит фемининный характер. В процессе сепарациииндивидуации мальчики постепенно переходят от женской к мужской идентичности. Персон и Овэзи (1983, 1984), однако, на основе своего исследования пациентов с гомосексуальной ориентацией, трансвеститов и транссексуалов постулируют врожденность половой идентичности — и мужской, и женской. Я полагаю, что точка зрения Персона и Овэзи соответствует данным Мани и Эрхардта (1972), а также Мэйера (1980), о формировании ядерной половой идентичности гермафродитов, а также их наблюдениям взаимодействия матери с младенцами мужского и женского пола с самого рождения и психоаналитическим наблюдением нормальных детей в сравнении с детьми, имеющими сексуальные отклонения, особенно исследованиям, в которых рассматриваются сознательная и бессознательная сексуальная ориентация родителей (Галенсон, 1980; Столлер, 1985).
Брауншвейг и Фейн (1971, 1975), соглашаясь с гипотезой Фрейда о врожденной бисексуальности обоих полов, приводят доводы в пользу того, что психологическая бисексуальность основывается на бессознательной идентификации младенцев с обоими родителями. Впоследствии бисексуальность корректируется в диаде “матьребенок”, в результате чего происходит определение ядерной половой идентичности и ее фиксация. Как утверждают Мани и Эрхардт (1972), неважно, что “папа готовит ужин, а мама управляет трактором”, — социально обусловленные половые роли родителей никак не скажутся на становлении ядерной сексуальной идентичности ребенка, если их собственные ядерные половые идентичности строго дифференцированы.
Задание и принятие ядерной половой идентичности определяет принятие либо мужской, либо женской половой роли. Поскольку бессознательная идентификация с обоими родителями (бессознательная бисексуальность, признанная в психоанализе) также подразумевает бессознательную идентификацию с ролями, приписываемыми тому или иному полу, существует четкая тенденция к бисексуальным паттернам поведения и отношений, а также к бисексуальной ориентации как всеобщему человеческому свойству. Возможно, что кроме строгих социальных и культурных требований четкой половой идентичности (“Ты или мальчик, или девочка”) последняя подкрепляется и определяется интрапсихической необходимостью в интегрированной и консолидированной идентичности личности в целом. То есть ядерная половая идентичность ложится в основу формирования идентичности Эго. Фактически, как предположил Лихтенштейн (1961), сексуальная идентичность является ядром эгоидентичности. Клинические исследования показывают, что недостаточная интеграция идентичности (синдром диффузии идентичности) обычно сосуществует с проблемами половой идентичности и, как подчеркивали Овэзи и Персон (1973, 1976), у транссексуалов обычно обнаруживаются серьезные нарушения и других аспектов идентичности.
Полоролевая идентичность
В классической работе Маккоби и Жаклин (1974) делается вывод о том, что существует целый ряд необоснованных представлений о полоролевых различиях: некоторые из них достаточно прочно укоренились, другие вызывают сомнения и вопросы. Одним из таких необоснованных представлений является то, что девочки более “социальны” и “управляемы” по сравнению с мальчиками, им легче дается механическое заучивание и решение повторяющихся задач; при этом они имеют более низкую самооценку и меньшую мотивацию к достижению успеха. Считается также, что мальчики лучше выполняют задания творческого характера, требующие отказа от ранее усвоенных стандартных подходов; что они более “аналитичны”. Считается, что на девочек большее влияние оказывают наследственные факторы, на мальчиков же — окружающая среда; у девочек определяющим является звуковое восприятие, у мальчиков — зрительное.
Среди укоренившихся половых различий можно назвать следующие: девочки превосходят мальчиков в вербальных способностях, мальчики — в зрительнопространственной ориентации и математике. Кроме того, мальчики более агрессивны. Все еще нет единой точки зрения относительно различий в тактильной чувствительности, чувстве страха, застенчивости, тревожности, конкурентности, доминантности, а также в уровне активности, уступчивости, научения и “материнского” поведения.
Какие же из вышеперечисленных психологических различий генетически детерминированы, какие имеют социальную природу, а какие развиваются спонтанно через подражание? Маккоби и Жаклин утверждают (и имеется достаточно данных, подкрепляющих это утверждение), что очевидна связь между биологическими факторами и степенью агрессивности и способности к зрительнопространственной ориентации. По имеющимся данным, мужчины и самцы человекообразных обезьян более агрессивны; повидимому, вне зависимости от национальнокультурной принадлежности уровень агрессии в значительной степени зависит от количества половых гормонов. Возможно, предрасположенность к агрессии находит свое выражение в таких чертах, как доминирование, активность, соперничество, но имеющиеся данные не свидетельствуют об этом с полной определенностью. Маккоби и Жаклин приходят к выводу, что генетически обусловленные характеристики могут принимать форму большей готовности к проявлению какоголибо конкретного вида поведения. Это относится к усвоенным формам поведения, но не ограничивается ими.
Фридман и Дауни (1993) пересмотрели данные о влиянии пренатальной гормональной патологии у девочек на постнатальное сексуальное поведение. Они изучили имеющиеся сведения о девочках с врожденной гипертрофией (гиперплазией) надпочечников и провели сравнительный анализ с девочками, мамы которых во время беременности принимали половые стероидные гормоны. Этих детей растили как девочек, и хотя их ядерная половая идентичность была женской, ставился вопрос о том, в какой степени избыточность мужских гормонов в пренатальном периоде влияет на их ядерную половую идентичность и полоролевую идентичность в детстве и отрочестве.
Несмотря на то, что была выявлена слабая связь избыточного количества андрогенов в пренатальном периоде с преобладанием гомосексуальности, более существенным явилось открытие, что вне зависимости от воспитания у девочек с врожденной гипертрофией надпочечников наблюдалась большая склонность к мальчишеской манере поведения. Они проявляли меньше интереса к куклам и украшениям, предпочитая им машины, пистолеты и т.д. по сравнению с контрольной группой. В качестве партнеров для игр они отдавали предпочтение мальчикам, проявляя при этом боґльшую энергию и склонность к дракам. Данные этих исследований дают возможность предположить, что гормональный уровень в пренатальном периоде оказывает значительное влияние на полоролевое поведение ребенка в детском возрасте. Фридман (в личной беседе) соглашается с Маккоби и Жаклин (1974) в том, что большинство особенностей, отличающих мальчиков от девочек, по всей вероятности, культурно обусловлены.
Ричард Грин (1976) изучал воспитание мальчиков с фемининными чертами. Выяснилось, что основными факторами, влияющими на развитие фемининности у мальчиков, являются безразличие родителей к проявлению фемининного поведения или его поощрение; одевание мальчика в женскую одежду; чрезмерная материнская опека; отсутствие отца или неприятие им ребенка; физическая привлекательность ребенка; недостаток общения с мальчиками своего возраста. Критической общей чертой во всех этих случаях, похоже, является то, что в них отсутствует неодобрение фемининного поведения. Дальнейшие обследования этих детей обнаружили среди них высокий процент (до 75%) бисексуальности и гомосексуальности (Грин, 1987).
Наличие бихевиоральных качеств другого пола — мальчишеского поведения у девочек и фемининного — у мальчиков часто связано с гомосексуальным выбором объекта. Фактически, можно считать, что полоролевая идентичность так же тесно связана с ядерной половой идентичностью, как и с выбором объекта: предпочтение собственного пола может повлиять на выбор роли, социально идентифицируемой с противоположным полом. И наоборот, вживание в роль противоположного пола может повлечь за собой предрасположенность к гомосексуализму. Здесь мы подходим к следующему слагаемому сексуальности — выбору объекта.
Доминирующий выбор объекта
Для описания выбора объекта сексуального влечения Мани (1980) и Перпер (1985) в своих работах пользуются термином шаблоны человеческого поведения. Перпер полагает, что такие шаблоны не закодированы изначально, а вырабатываются в процессе формирования человека, что включает в себя развитие нервной системы на основе генетически заложенных механизмов и последующее нейрофизиологическое создание образа “желанного другого”. Развитие образа выбранного объекта Мани называет любовными картами (lovemaps). Он полагает, что они формируются на основе определенной программы, заложенной в мозг индивида, получающей дальнейшее развитие и завершение во взаимодействии с окружающей средой, в которой воспитывается ребенок до восьми лет. Нельзя не заметить, что, говоря о выборе объекта сексуального влечения, эти выдающиеся ученые в области вопросов формирования сексуального поведения человека ограничиваются лишь самыми общими рассуждениями. Изучение литературы на данную тему приводит к мысли, что конкретных исследований сексуального опыта детей проведено крайне мало, если они вообще есть. Совсем иная картина сложилась в области исследований полоролевой и ядерной половой идентичности — можно назвать целый ряд фундаментальных трудов на эту тему.
Я полагаю, что недостаток документальных материалов на данную тему говорит о нежелании признать существование детской сексуальности. Это связано с тем, что в западной культуре было наложено табу на вопрос сексуального поведения младенцев. В свое время Зигмунд Фрейд бесстрашно пренебрег этим запретом. Представители культурной антропологии (Эндельман, 1989) приводят данные, свидетельствующие о том, что дети демонстрируют спонтанное сексуальное поведение. Галенсон и Руаф (1974), наблюдая за детьми в естественных условиях, обнаружили, что мальчики играют с гениталиями, начиная с 6—7го месяца, девочки — на 10—11м месяце; те и другие начинают мастурбировать на 15—16м месяце. Большое влияние на сексуальное поведение детей оказывают социальный статус и культурная среда. Так, например, вероятность мастурбации детей, воспитывающихся в семьях рабочих, в два раза выше, чем у детей среднего класса.
Фишер (1989) отмечает, что способность детей логически мыслить о гениталиях намного ниже общего уровня логического мышления; он также обратил внимание на то, что девочки игнорируют клитор и мистифицируют природу влагалища и что родители бессознательно повторяют вместе со своими детьми свой собственный опыт подавления сексуальности. Существуют также данные, свидетельствующие о том, что подростки продолжают игнорировать сексуальные темы в переходном возрасте.
Мани, Эрхардт (1972) и Банкрофт (1989) говорят о широко распространенной боязни исследовать детскую сексуальность. Но Банкрофт предполагает, что, ввиду повышенной социальной озабоченности по поводу сексуальных злоупотреблений в отношении детей, “необходимость лучшего понимания детской сексуальности получит всемирное признание, и тогда в будущем, возможно, легче будет проводить исследования в этой области”. Даже психоанализ до недавнего времени не отвергал концепцию о “латентном периоде” — фазе, во время которой проявляется мало интереса к вопросам пола. Сейчас среди детских психоаналитиков все более распространяется мнение о том, что на самом деле эти годы характеризуются более сильным интернализированным контролем и подавлением сексуального поведения (из личной беседы с Полиной Кернберг).
По моему мнению, существует достаточно оснований говорить о том, что психологические или, точнее, социальнопсихологические факторы формируют ядерную половую идентичность и в значительной степени влияют на полоролевую идентичность, если не определяют ее полностью. Однако имеется гораздо меньше оснований для утверждений о том, что эти аспекты оказывают влияние на выбор сексуального объекта. Изучение сексуальной жизни приматов показало, что на формирование сексуального поведения и выбор сексуального объекта гораздо большее влияние оказывают раннее научение, контакт с матерью и общение со сверстниками, и меньшее — гормональные факторы (по сравнению с неприматами). Выше мы видели, что у человеческих детей эта тенденция получает дальнейшее развитие.
Мэйер (1980) предполагал, что, как младенец и маленький ребенок бессознательно идентифицирует себя с родителем своего пола при формировании ядерной половой и полоролевой идентичности, так же он идентифицируется с сексуальным интересом этого родителя. Мани и Эрхардт (1972) подчеркивают, что правилам мужского и женского поведения обучаются, а также отмечают идентификацию ребенка с реципрокными и комплементарными (взаимоответными и дополняющими) аспектами взаимоотношений между мужчинами и женщинами. Существуют поразительные клинические данные об обоюдном соблазнении, присутствующем в отношениях ребенка и родителей, которые часто не учитываются в академических исследованиях половой и полоролевой идентичности, — очевидно, по причине сохраняющегося культурного табу на детскую сексуальность.
Хотелось бы особо отметить два выдающихся вклада в эту область психоаналитической теории и наблюдений. Вопервых, это психоаналитическая теория объектных отношений, позволяющая объединить процесс идентификации и комплементарности ролей в единую модель развития. Вовторых, это теория Фрейда об эдиповом комплексе, которой я коснусь в другом контексте. Здесь же я ссылаюсь на свою более раннюю работу, где высказывается предположение о том, что формирование идентичности определяется взаимоотношениями между младенцем и матерью, особенно в раннем детстве, когда эмоциональный опыт ребенка очень интенсивен, вне зависимости от того, приятное это переживание или болезненное.
Память об этих эмоциональнонасыщенных моментах образует ядро схемы взаимодействий Ярепрезентации ребенка (self representation) с объектрепрезентацией матери (object representation), приносящими приятные или неприятные минуты. Вследствие этого формируются две параллельные и изолированные друг от друга линии Ярепрезентаций и объектрепрезентаций и соответствующего им аффекта — позитивного или негативного. Эти первоначально “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие” Я и объектрепрезентации затем интегрируются в репрезентации “целого” Я и репрезентации “целых” значимых других — процесс, являющийся основой нормальной интеграции идентичности. В предыдущих работах (1976, 1980а, 1980) я также подчеркивал свою убежденность в том, что идентичность формируется через идентификацию с отношениями с объектом, а не самим объектом. Это означает идентификацию и с Я, и с другим в их взаимодействии и, соответственно, интернализацию реципрокных ролей этого взаимодействия. Установление ядерной половой идентичности — интегрированной Яконцепции, которая определяет идентификацию индивида с тем или иным полом — не может быть рассмотрено отдельно от установления соответствующей интегрированной концепции другого, что включает отношение к нему как к желаемому сексуальному объекту. Эта связь между ядерной половой идентичностью и выбором желаемого сексуального объекта в то же время объясняет присущую человеку бисексуальность: мы идентифицируемся и с нашим собственным Я, и, одновременно, — с объектом влечения.
Если, например, мальчик ощущает себя мальчиком, любимым матерью, он отождествляет себя одновременно с мужской ролью ребенка и с женской ролью матери. Таким образом, в будущем такой ребенок может актуализировать свою Ярепрезентацию, проецируя репрезентацию матери на другую женщину; или под влиянием определенных обстоятельств может отыгрывать роль матери, проецируя Ярепрезентацию на другого мужчину. Доминирование Ярепрезентации как ребенка мужского пола может давать уверенность в преобладании гетеросексуальной ориентации (включая неосознанный поиск матери в других женщинах). Превалирующая идентификация с репрезентацией матери может определить формирование одного из типов мужской гомосексуальности (Фрейд, 1914).
У девочки в ее ранних отношениях с матерью формируется и закрепляется ядерная половая идентичность путем идентификации и с ее собственной, и с материнской ролью во взаимодействии. Ее более позднее желание занять место отца как объекта любви матери, так же как ее собственный позитивный выбор отца в эдиповой фазе, закрепляет бессознательную идентификацию и с отцом. Эдипов комплекс в то же время закрепляет неосознанную идентификацию со своим отцом. Таким образом она тоже устанавливает бессознательную бисексуальную идентификацию. Отождествление не с человеком, а с отношением и построение в бессознательном системы реципрокных ролей дают возможность говорить о психологической обусловленности бисексуальности. Это находит свое отражение в способности к обретению как ядерной половой идентичности, так и сексуального интереса к человеку другого (или того же) пола в одно и то же время. Это также способствует интеграции половых ролей противоположного пола с ролями своего собственного, а также идентификации с социальными половыми ролями как своего, так и противоположного пола.
Подобная точка зрения на раннюю сексуальность предполагает, что концепция Фрейда (1933 г.) о врожденной бисексуальности верна, так же как и его сомнение по поводу связи бисексуальности с известными биологическими структурными различиями полов. Иными словами, у нас недостаточно оснований говорить о прямой связи между диморфной анатомической предрасположенностью к бисексуальности и бисексуальностью, сформировавшейся в процессе психического развития в раннем возрасте.
Интенсивность сексуального влечения
Биологический механизм сексуального отклика, возбуждения и коитуса, включая оргазм, изучен достаточно хорошо: стимул вызывает сексуальную ответную реакцию, субъективно ощущаемую как возбуждение. Но все еще остается открытым вопрос о том, каким образом можно количественно измерить интенсивность сексуального возбуждения. Сложность представляет также сравнительный анализ возбуждения у мужчин и у женщин. Несмотря на то, что физиологические механизмы изучены достаточно хорошо, все еще нет единой точки зрения на психологические сходства и различия.
Подводя итоги, можно сказать, что адекватный уровень циркулирующих андрогенов является необходимым условием для способности человека реагировать сексуально, таким образом оказывая влияние на сексуальное желание и у мужчин, и у женщин. Но знаменательно, что в тех случаях, когда гормональный уровень находится в норме или превышает норму, сексуальное желание и поведение не зависят от гормональных колебаний. Для человека доминирующим фактором, определяющим интенсивность сексуального желания, является когнитивный — то есть сознательная осведомленность о своем сексуальном интересе, находящем отражение в сексуальных фантазиях, воспоминаниях и готовности к реакции на сексуальный стимул. Но сам сексуальный опыт не является чисто “когнитивным”, он включает могучую аффективную составляющую. Фактически сексуальный опыт является прежде всего аффективнокогнитивным (эмоциональнопознавательным).
С точки зрения физиологии за эмоциональную сферу отвечает лимбическая система, которая является нервным субстратом сексуального поведения (Маклеан, 1976). Наблюдения за поведением животных продемонстрировали, что определенные участки лимбической системы определяют эрекции и эякуляцию, а также то, что механизм возбуждения/торможения оказывает косвенное влияние на эрекцию. Исследования самцов макаки резус показали, что электростимуляция латеральной части гипоталамуса и дорсомедиального ядра гипоталамуса приводит к коитальной активности и эякуляции, в то время как обезьяны могут свободно передвигаться.
Банкрофт (1989 г.) пишет о том, что сексуальное возбуждение у человека — это комплексный отклик, состоящий из таких элементов, как сексуальные фантазии, воспоминания и желания, а также усиливающийся сознательный поиск внешних стимулов, специфичных для сексуальной ориентации индивида и сексуального объекта. Банкрофт считает, что сексуальное возбуждение включает активацию лимбической системы под влиянием когнитивноаффективного состояния, которое стимулирует центральный спинномозговой участок и периферические нервные центры, отвечающие за гиперемию (прилив крови), смазывание, повышение местной чувствительности половых органов, что путем обратной связи с центральной нервной системой сообщает об этой генитальной активации. Я полагаю, что сексуальное возбуждение является специфическим аффектом, имеющим все характеристики эмоциональных структур и представляющим собой центральный “строительный блок” процесса сексуального желания или либидо в комплексной мотивационной системе.
Возможно, дополнительного разъяснения требуют некоторые используемые термины. Биологический механизм сексуального влечения можно разделить на сексуальную реакцию, сексуальное возбуждение и оргазм. Но, принимая во внимание тот факт, что сексуальная реакция может и не включать активацию специфических генитальных процессов, а также то, что генитальная реакция возможна с ограниченным или минимальным сексуальным возбуждением, кажется целесообразным использовать термин сексуальное реагирование или реакция, отклик в значении общего осознания сексуального стимула, мечтаний о нем, заинтересованности в нем и ответной реакции на этот стимул. Мы будем употреблять термин генитальное возбуждение тогда, когда речь будет идти о непосредственной генитальной реакции: набухании полового члена за счет притока крови, что ведет к эрекции у мужчин и соответствующим эректиальным реакциям у женщин с появлением смазки во влагалище и эрекцией сосков.
Термин сексуальное возбуждение, кажется, наилучшим образом отражает процесс в целом, включая специфические когнитивные аспекты и субъективное переживание сексуального отклика, генитального возбуждения и оргазма, а также подключаемые к этому соответствующие механизмы вегетативной нервной системы и мимику как часть того, что Фрейд называл “процессом разрядки”. В свою очередь, я считаю сексуальное возбуждение основным эмоциональным моментом в сложном психологическом феномене, а именно — эротическом желании, в котором сексуальное возбуждение связано эмоциональными отношениями со специфическим объектом. А теперь можно приступить к изучению природы сексуального возбуждения и его перерастания в эротическое желание.
2. СЕКСУАЛЬНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ
И ЭРОТИЧЕСКОЕ ЖЕЛАНИЕ
С точки зрения филогенеза, аффекты возникли у млекопитающих относительно недавно, и их основной биологической функцией является коммуникация “детеныш — тот, кто о нем заботится”, а также общение особей между собой, служащее для удовлетворения базовых инстинктов (Крауз, 1990). Если питание (добыча еды, кормление), борьба—бегство и спаривание являются основными инстинктами, то соответствующие им аффективные состояния могут рассматриваться в качестве их компонентов. Поднимаясь вверх по эволюционной лестнице, можно проследить, как последовательно меняется иерархия и соподчиненность инстинктов и аффективных состояний. Лучше всего этот процесс можно проиллюстрировать на примере приматов и, конечно, человека.
Сексуальное возбуждение занимает совершенно особое место среди прочих аффективных состояний. Представляется очевидным, что сексуальное возбуждение, происходящее из биологической функции и в животном мире принадлежащее структурам, обслуживающим биологический инстинкт размножения, занимает центральное место в психологическом опыте человека. Однако сексуальное возбуждение развивается на более поздней стадии, и его проявления сложнее таких примитивных эмоций, как гнев, радость, печаль, удивление, отвращение. По своим когнитивным и субъективно переживаемым составляющим оно похоже на такие более сложные эмоции, как гордость, стыд, вина и презрение.
Психоанализ и психоаналитические наблюдения за детьми предоставляют множество доказательств того, что сексуальное возбуждение происходит из приятных ощущений в общении младенца с тем, кто о нем заботится, и другими членами семьи и достигает кульминации в полном доминировании генитальных ощущений, в пубертатном периоде. Диффузная “возбужденность” кожи, являющаяся частью ранних отношений с матерью, сексуальное возбуждение того, что Фрейд назвал эрогенными зонами, когнитивно запечатленные представления, развитие бессознательных фантазий — все это связано интенсивным аффектом удовольствия, наслаждения, активирующимся, начиная с младенчества, и достигающим кульминации в виде когнитивноаффективного опыта сексуального возбуждения.
Сознательная и бессознательная концентрация на определенном выборе сексуального объекта преобразует сексуальное возбуждение в эротическое желание. Эротическое желание включает в себя стремление к сексуальным отношениям с определенным объектом. Это, однако, не означает, что сексуальное возбуждение безобъектно. Как и другие эмоции, оно существует в связи с объектом, но этот объект является примитивным “частичным” объектом (partobject), бессознательно отражающим опыт слияния в симбиозе недифференцированных желаний раннего этапа сепарациииндивидуации.
В самом начале — в первые годдва жизни ребенка — сексуальное возбуждение диффузно и связано со стимуляцией эрогенных зон. В противоположность этому, эмоция эротического желания более развита, а специфическая для нее природа объектных отношений когнитивно более дифференцирована.
Эротическое желание характеризуется сексуальным возбуждением, связанным с эдиповым объектом; это желание симбиотического слияния с эдиповым объектом в контексте сексуального объединения. При нормальных обстоятельствах сексуальное возбуждение зрелого индивида активируется в контексте эротического желания. Таким образом, мое разведение этих двух аффектов может показаться навязанным и искусственным. Если речь идет о патологии, как, например, в случае ярко выраженных нарциссических расстройств, непростроенность внутреннего мира объектных отношений может привести к неспособности испытывать эротическое желание наряду с диффузным, избирательным, случайно возникающим и всегда неудовлетворенным сексуальным возбуждением или даже к невозможности переживать сексуальное возбуждение.
При зрелой сексуальной любви, которую мы более подробно будем рассматривать в последующих главах книги, эротическое желание перерастает в отношения с конкретным объектом, в которых бессознательная активация отношений из прошлого опыта и сознательные ожидания относительно будущей жизни пары сочетаются с формированием совместного Яидеала. Зрелая сексуальная любовь подразумевает некие соглашения и обязательства в области секса, эмоций, ценностей.
Предлагаемые дефиниции немедленно вызывают ряд вопросов: если истоки сексуального возбуждения и эротического желания закладываются в раннем детстве в отношениях ребенка с тем, кто о нем заботится, и включают в себя эдипову ситуацию, являются ли они производными от этих объектных отношений? Оказываются ли биологические предпосылки, так сказать, “на службе” у развивающегося мира интернализованных и реальных объектных отношений? Или постепенное развитие биологического аппарата, который позволяет развиваться сексуальному возбуждению, организует ранние и последующие объектные отношения? Здесь мы попадаем в одну из противоречивых областей психоаналитической теории, касающейся отношений между биологическими инстинктами, психологическими влечениями и интернализованными объектными отношениями. Необходимо изучить эти вопросы, прежде чем вернуться к конкретным когнитивным структурам, связанным с эротическим желанием, — к структуре ранних фантазий, трансформирующих сексуальное возбуждение в эротическое желание.
Инстинкты, влечения, аффекты
и объектные отношения
Как отмечал Холдер (1980), Фрейд четко разграничил инстинкты и влечения. Под влечениями он понимал психологические мотивы человеческого поведения, являющиеся скорее постоянными, а не прерывистыми. С другой стороны, инстинкты для него — биологические, наследуемые и прерывистые, в том смысле, что они приводятся в действие психологическими факторами и/или факторами окружающей среды. Либидо — влечение, голод — инстинкт.
Лапланш и Понталис (1973) в этой связи замечают, что Фрейд рассматривает инстинкты как схему поведения, которая мало отличается у разных особей одного вида. Поразительно, насколько концепция Фрейда близка современной теории инстинктов, представленной, к примеру, Тинбергеном (1951), Лоренцом (1963) и Вилсоном (1975). Эти исследователи считают, что инстинкты представляют собой иерархические системы биологически детерминированных перцептивных, бихевиоральных (поведенческих) и коммуникативных паттернов, которые приводятся в действие факторами окружающей среды, активизирующими врожденные “пусковые” механизмы. Эта биологическисредовая система считается эпигенетической. На примере исследования животных Лоренц и Тинберген показали, что формирование и развитие связи отдельных врожденных поведенческих паттернов у каждого конкретного индивида в значительной степени определяется характером воздействия на него окружающей среды. С этой точки зрения, инстинкты представляют собой системы биологической мотивации, имеющие иерархическую структуру. Обычно инстинкты классифицируют по трем направлениям: добыча еды — реакция на опасность (отражение атаки/бегство) — спаривание или какимлибо иным образом, но при этом инстинкты представляют собой сплав врожденных предрасположенностей и научения под воздействием окружающей среды.
Несмотря на то, что Фрейд признавал, что влечения строятся на биологической основе, он также неоднократно подчеркивал недостаточность информации относительно процессов, трансформирующих эти биологические предпосылки в психические мотивы. Его концепция либидо, или сексуального влечения, является иерархически построенной системой ранних “частичных” сексуальных влечений. Теория о двух влечениях — сексуальном и агрессивном — (1920) представляет его последнюю концепцию влечений как основного источника бессознательных психических конфликтов и формирования психической структуры. Фрейд описывал биологические источники сексуальных влечений в соответствии с возбуждением эрогенных зон, но он не описал таких конкретных биологических источников для агрессии. В противоположность фиксированным источникам либидо, он отмечал, что цели и объекты сексуальных и агрессивных влечений меняются в процессе психического развития: непрерывное развитие сексуальных и агрессивных мотиваций может найти выражение в различных вариациях в процессе сложного психического развития.
Фрейд предполагал (1915 b,c,d), что влечения проявляются через психические образы или представления — то есть когнитивное проявление влечения — и аффекты. Фрейд по крайней мере дважды менял свое определение аффектов (Рапапорт, 1953). Первоначально (1894) он полагал, что аффекты почти эквивалентны влечениям. Позже (1915 b,d) он пришел к выводу о том, что аффекты — результат разрядки влечений (особенно в том, что касается удовольствия, боли, психомоторики и вегетативной нервной системы). Эти процессы разрядки могут достичь сознания, не подвергаясь вытеснению; вытесняется только ментальный образ влечения вместе с памятью о сопутствующих ему эмоциях или предрасположенностью к их активации. Последняя концепция Фрейда (1926) описывает аффекты как врожденные предрасположенности (пороги и каналы) Эго и подчеркивает их сигнальные функции.
Если аффекты и эмоции (то есть когнитивно развернутые аффекты) представляют собой сложные структуры, включающие субъективный опыт переживания боли или удовольствия с определенными когнитивными и выразительнокоммуникативными компонентами, а также шаблонами механизма разрядки вегетативной нервной системы, и если они присутствуют — как показали исследования детей (Эмде и др. 1978; Изард 1978; Эмде 1987; Штерн 1985) — с первых недель и месяцев жизни, являются ли они определяющими мотивационными силами психического развития? Если они включают и когнитивные, и аффективные компоненты, что тогда остается для более широкого понятия влечения, что не входит в понятие аффекта? Фрейд полагал, что влечения присутствуют с самого рождения, но он также считал, что они развиваются и “взрослеют”. Можно оспорить утверждение о том, что развитие и “взросление” аффектов есть проявления скрытых за ними влечений, но если все функции и проявления влечений могут быть включены в функции и проявления развивающихся аффектов, понятие самостоятельных влечений, лежащих в основе образования аффектов, будет сложно поддерживать. Фактически, преобразование аффектов в процессе развития, их интеграция с интернализованными объектными отношениями, их целостная дихотомия на приятные ощущения, составляющие структуру либидо, и болезненные чувства, составляющие структуру агрессии, — все говорит о богатстве и сложности их когнитивных и аффективных элементов.
Я подразумеваю под аффектами инстинктивные структуры (Кернберг 1992), физиологические по природе, биологически заданные, активизирующиеся в процессе развития и включающие психические компоненты. Я полагаю, что этот психический аспект, развиваясь, составляет агрессивные и либидинальные влечения, как их описывал Фрейд. Частичные сексуальные влечения, с моей точки зрения, являются более лимитированными, они ограничены интегрированными соответствующими эмоциональными состояниями, тогда как либидо как влечение — результат иерархической интеграции этих состояний, то есть интеграция всех эротическицентрированных аффективных состояний. Поэтому, в противоположность до сих пор преобладающей в психоанализе точке зрения на аффекты как простые продукты разрядки, я считаю, что аффекты являются промежуточной структурой между биологическими инстинктами и психическими влечениями. Я полагаю, что развитие аффектов основано на аффективно окрашенных объектных отношениях в виде аффективной памяти. Эмде, Изард и Штерн указывали на центральную роль объектных отношений в активации аффектов. Эта связь подкрепляет мое предположение о том, что ранние аффективные состояния, закрепленные в памяти, включают в себя такие объектные отношения.
Я полагаю, что активация различных эмоций к одному и тому же объекту происходит под влиянием широкого круга задач, которые необходимо решать по мере взросления индивида, и биологически запускаемых инстинктивных поведенческих паттернов. Полученные в результате этого различные аффективные состояния, направленные на один и тот же объект, могут служить экономным объяснением того, каким образом аффекты связываются и трансформируются в соподчиненные мотивационные ряды, составляющие сексуальное или агрессивное влечение. Например, чувство удовольствия при оральной стимуляции во время кормления и удовольствие при анальной стимуляции во время приучения к горшку может сгущаться в приятные интеракции младенца и матери, связанные с таким орально и анальнолибидинальным развитием. Агрессивная реакция ребенка на фрустрацию во время орального периода и борьба за власть, характерная для анального периода, могут связаться в агрессивных аффективных состояниях, составляющих агрессивное влечение. В дальнейшем интенсивные позитивные чувства к матери, испытываемые младенцем на этапе сепарациииндивидуации (Малер и др. 1975), могут связаться с сексуальным стремлением к ней в период активации генитальной чувствительности на эдиповой стадии развития.
Но если мы будем рассматривать аффекты как основной психобиологический “строительный материал” влечений и как самые ранние мотивационные системы, нам придется объяснить, каким образом они выстраиваются в иерархическую систему соподчинения. Почему нельзя сказать, что первичные аффекты сами по себе являются основными мотивационными системами? Я полагаю, потому, что аффекты испытывают многочисленные побочные взаимодействия и трансформации в течение всего периода развития. Теория мотиваций, основанная на аффектах, а не на двух основных влечениях, была бы более сложной и запутанной и клинически неудовлетворительной. Я также полагаю, что бессознательная интеграция аффективно насыщенного опыта раннего детства требует предположить более высокий уровень мотивационной организации, чем представленный аффективными состояниями per se (сами по себе). Мы должны предположить, что мотивационная система соответствует сложной интеграции процессов развития аффектов в их связи с родительскими объектами.
Аналогично этому, попытка заменить теорию влечений и эмоций теорией привязанности или теорией объектных отношений, не признающей концепцию влечений, ведет к неоправданному занижению сложности интрапсихической жизни, уделяя внимание лишь позитивным или либидинальным элементам привязанности, и пренебрегая бессознательной агрессией. Хотя сторонники теории объектных отношений и не утверждают этого, на практике они, отвергая теорию влечений, серьезно недооценивают мотивационные аспекты агрессии.
По этим причинам, я думаю, что, изучая мотивацию, мы не должны заменять теорию влечений теорией аффектов или теорией объектных отношений. Кажется, в высшей степени разумно и предпочтительно рассматривать аффекты как строительный материал влечений. Аффекты, таким образом, являются связующим звеном между биологически заданными инстинктивными компонентами, с одной стороны, и интрапсихической организацией влечений — с другой. Соотношение аффективных состояний хорошего отношения и антипатии с дуалистическими рядами либидо и агрессии имеет смысл с клинической и теоретической точек зрения.
Данная концепция аффектов как строительного материала влечений, на мой взгляд, может разрешить некоторые проблемы в психоаналитической теории влечений. Если подходить к аффектам с такой точки зрения, это расширит концепцию эрогенных зон как “источника” либидо до более общей концепции всех психологически активизируемых функций и участков тела, участвующих в аффективно нагруженных интеракциях младенца и ребенка с матерью. Эти функции включают смещение акцента заботы о телесных функциях на социальное функционирование и проигрывание ролей. Моя концепция также предлагает недостающие звенья в психоаналитической теории относительно источников агрессивно нагруженных интеракций в диаде “младенецмать”, “зональности” агрессивного орального проглатывания и анального контроля, непосредственных физических столкновений, связанных со вспышками гнева и т.д. Аффективно нагруженные объектные отношения вливают энергию в физиологические “зоны”.
Последующая психофизиологическая активация ранних неблагополучия, гнева, страха, а позже депрессии и чувства вины формирует соответствующие агрессивные составляющие Я и объекта. Эти составляющие реактивируются в бессознательных конфликтах в агрессии, которая проявляется в переносе. Непосредственная интернализация либидинальных и агрессивных аффективных чувств как частей Я и объектрепрезентаций (так называемые “интернализованные объектные отношения”), интегрированных в структуры Эго и СуперЭго, представляет собой, в моей формулировке, либидинальные и агрессивные части этих структур.
Согласно данной концепции взаимосвязи влечений и аффектов, Ид состоит из вытесненных интенсивных агрессивных или сексуальных интернализованных объектных отношений. Характер сгущения и смещения психических процессов в Ид отражает аффективную связь Я и объектрепрезентаций соответствующих агрессивных, либидинальных и — позже — совмещенных чувств.
Данная концепция влечений также позволяет отдать должное биологически детерминированному появлению новых аффективных состояний в течение жизни. Эти состояния включают активацию сексуального возбуждения в период юности, когда аффективное состояние эротического волнения интегрируется с генитальным возбуждением и с эротически заряженными эмоциями и фантазиями из эдиповой фазы развития. Другими словами, усиление влечений (либидинальных и агрессивных) на разных стадиях жизненного цикла определяется инкорпорированием новых психофизиологически активированных аффективных состояний в предсуществующие иерархически организованные системы аффектов.
В более общем виде моя точка зрения такова: раз организация влечений как иерархически выстроенных мотивационных систем уже сложилась, любая определенная активация влечений в контексте интрапсихического конфликта представлена активацией соответствующих аффективных состояний. Аффективное состояние включает интернализованные объектные отношения, в основном определенную Ярепрезентацию, связанную с определенной объектрепрезентацией под влиянием определенного аффекта. Реципрокные ролевые отношения между Я и объектом заключены в рамки определенного аффекта и обычно выражаются в виде фантазий или желаний. Бессознательные фантазии состоят из таких совокупностей Ярепрезентаций и объектрепрезентаций и связующего их аффекта. Иначе говоря, аффекты — это сигналы или репрезентации влечений — как предполагал Фрейд (1926), — а также их строительный материал.
Фрейд (1905) описывал либидо как влечение, возникающее при стимуляции эрогенных зон и характеризующееся определенной целью, напряжением и объектом. Как я уже упоминал, истоки либидо находятся в примитивных аффективных состояниях, включая как состояние восторга в ранних детскоматеринских отношениях, так и симбиоз переживаний и фантазий. Аффективные и в основном приятные состояния от общения с матерью, возникающие ежедневно в состояниях покоя, также интегрируются в либидинальные интенции.
Сексуальное возбуждение — более поздний и более дифференцированный аффект; он начинает действовать как решающий компонент либидинального влечения, но его корни как аффекта лежат в интегрированном эротически окрашенном опыте, возникшем в результате стимуляции различных эрогенных зон. Действительно, поскольку сексуальное возбуждение как аффект связано со всем полем психического опыта, оно не ограничивается стимуляцией определенной эрогенной зоны, а проявляется как ощущение удовольствия всего тела.
Так же как либидо, или сексуальное влечение, есть результат интеграции позитивных или приятных аффективных состояний, так и агрессивное влечение есть результат интеграции многочисленных проявлений негативного опыта или антипатии — гнева, отвращения, ненависти. Гнев фактически может считаться основным аффектом агрессии. Ранние характеристики и развитие гнева у детей многократно документально фиксировались исследователями; вокруг этого группируется сложное аффективное образование агрессии как влечения. Исследования детей показывают изначальную функцию гнева как попытки устранить источник боли или беспокойства. В бессознательных фантазиях, возникающих в связи с реакциями гнева, гнев обозначает одновременно активацию “абсолютно плохого” объектного отношения и желание устранить его и восстановить “абсолютно хорошее”, представленное объектными отношениями под влиянием позитивных, либидинальных аффективных состояний. Но психопатология агрессии не ограничивается интенсивностью и частотой приливов гнева: аффект, который становится доминантой, агрессия как патологическое влечение, есть сложный и разработанный аффект ненависти; устойчивый, структурированный, объектнонаправленный гнев.
Агрессия входит и в сексуальный опыт как таковой. Мы увидим, что опыт проникновения, внедрения и опыт, когда в тебя проникают, входят, включает в себя агрессию, служащую любви, используя при этом эротогенный потенциал переживания боли как необходимой составной части несущего наслаждение слияния с другим в сексуальном возбуждении и оргазме. Эта нормальная способность трансформации боли в эротическое возбуждение дает осечку, когда грубая агрессия доминирует в родительскодетских отношениях, что, возможно, является решающим фактором в формировании эротического возбуждения, возникающего при причинении страдания другим.
Я думаю, что эта формулировка отношений между влечением и аффектами соответствует Фрейдовской дуалистической теории влечений и в то же время органично сочетает психоаналитическую теорию с современной биологической теорией инстинктов и наблюдениями за развитием младенцев в первые месяцы жизни.
Если сексуальное возбуждение — основной аффект, вокруг которого происходит скопление целого созвездия аффектов, и все это вместе взятое составляет либидо как влечение, то эротическое желание, то есть сексуальное возбуждение, направленное на определенный объект, — соединяет сексуальное возбуждение с миром интернализованных объектных отношений в контексте эдипального структурирования психической реальности. Фактически, эротическое желание способствует интеграции частичных объектных отношений в целостные объектные отношения — то есть отщепленных или диссоциированных Я и объектрепрезентаций в цельные и всеохватывающие. Такое развитие углубляет природу сексуального опыта — процесса, кульминацией которого будет зрелая сексуальная любовь.

Фантазии

Я говорю, что эта фантазия, кажется, отличается от его обычной мастурбационной фантазии о том, как сильный мужчина с мощными мускулами держит его в руках, в то время как он гладит пенис этого мужчины и одновременно свой собственный. Теперь, продолжаю я, он, кажется, возбужден тем, что власть остается у него, возбужден фантазией, что он властно вторгается в сексуальные контакты между парами мужчин и женщин. Г-н Г. тут же добавляет, что у него также была фантазия по поводу всех этих пар, танцующих босиком на полу, покрытом осколками стекла; фантазия, что их боль будет мешать сексуальному возбуждению, и никто из мужчин не сможет сохранить эрекцию. Мужчины будут стыдиться этой неудачи и унижения, и, танцуя друг с другом, пары будут стыдиться, что держат друг друга в руках. После краткого молчания он добавил, что не боится сейчас, что я буду осуждать его или испытывать к нему отвращение. Он сообщил, что часто чувствовал беспокойство и возмущение, когда сталкивался с открытым проявлением сексуальной близости между мужчиной и женщиной. Затем пациент переходит к паре, известной ему и его жене; на предыдущих сеансах он упоминал, как восхищался мужем и насколько сексуально привлекательным находил его.

Страница 10 из 732« Первая...891011122030405060...Последняя »