Основная диета назначается с учетом стадии заболевания, состояния инсулярного аппарата, наличия сопутствующих процессов. Жиры являются сильным стимулятором панкреатических ферментов, и поэтому их содержание в лечебном рационе следует ограничить.В ацинозной ткани поджелудочной железы осуществляется активный синтез белка, поэтому ферментативная активность тесно связана с белковым составом рациона. Клинически и экспериментально доказано, что дефицит белка в питании приводит к серьезным морфологическим и функциональным нарушениям в поджелудочной железе: снижается активность панкреатических ферментов, развиваются дегенеративные изменения в ацинозном эпителии. Дефицит белка в рационе или недостаточное его усвоение (неспецифический язвенный колит, целиакия) могут вызвать развитие панкреатита (С. А. Тужилин, 1966; R. Machovich и соавт., 1970).
Полноценное и преимущественно белковое питание сопровождается наиболее синхронным функционированием экзокринного аппарата под-, желудочной железы, благодаря которому достигается оптимальный объем внутриклеточной регенерации, создаются наилучшие условия для] ресинтеза структурных белков, затраченных в процессе секреции] (Н. К- Пермяков и соавт., 1974). В то же время высокобелковые рационы вызывают значительное увеличение антитриптической активном сыворотки крови, что обусловлено усилением синтеза ферментов. Повышение активности ингибиторов протеолиза при этом рассматривают как адаптивный процесс, направленный на сохранение гомеостаза (Л. Г. Черникова, 1971). Существует мнение, что белковые диеты оказывают положительный лечебный эффект также благодаря угнетающему действию аминокислот на активность трипсина (iM П. Черников, 1963).
Лечебное питание при панкреатите у детей требует строго дифференцированного подхода с учетом фазы заболевания. В период острых проявлений болезни необходимо обеспечить максимальный покой и функциональное щажение органа. С этой целью назначают строгий постельный режим, голод (12-24 ч), питье минеральных вод типа «Боржоми». Одновременно проводится активная антиферментная терапия (гордокс, трасилол, контрикал), капельное внутривенное введение жидкости (5-10 % раствор глюкозы, изотонического раствора натрия, гемодеза. По мере уменьшения болевого синдрома, ликвидации1; диспепсических явлений и признаков общей интоксикации рацион степенно расширяют и в течение недели он достигает возрастного объема. Основной является диета № 5а. Следует подчеркнуть, что в острый период заболевания содержание белка в рационе не должно превышать! физиологической нормы. Количество жира целесообразно уменьшить на 10-15 % по отношению к возрастной норме (хлеб без масла). Углеводы преимущественно дают в виде вареных или печеных фруктов, картофеля. Сахар ограничивают. Исключаются продукты, содержащие много грубой клетчатки.
Метки: аппарат, процесс, состояние
месте с тем из рациона исключаются тугоплавкие жиры (барежий свиной, утиный и др.), в избытке содержащие насыщенные жирные кислоты и холестерин. Хронические заболевания гепатобилиарной системы сопровождаются дефицитом витаминов. В связи с этим в лечебное питание следует включать витаминные напитки: фруктово-овощной напиток из яблок, цедры лимона и морковного сока, свекольно-яблочный в пропорции, натуральный лимонад (лимонный сок, разведенный водой, с добавлением сахара), различные фруктовые соки.
Диетотерапия при хронических заболеваниях желчных путей строится дифференцированно, исходя из характера и фазы заболевания, наличия осложнений, сочетанных функциональных или органических поражений смежных органов. В частности, при выраженном дискинетическом синдроме необходимо учитывать влияние пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчевыводящих путей. Например, при дискинезии гиперкинетического типа, особенно в период обострения заболевания, должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря (некрепкие мясные бульоны, сырки, овощи, фрукты и соки), что соответствует диете № 5а – щадящей. При дискинезии гипокинетического типа больные хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, продукты, обладающие холекинетическим действием (растительное масло, яичный желток), а также вещества, способствующие опорожнению кишок (морковь, арбуз, тыква, дыня, чернослив, курага и др.). При сопутствующих расстройствах желудочной секреции и кисло-топродукции рекомендуется включение продуктов, стимулирующих или тормозящих секреторную и кислотообразующую функции желудка.
В последние годы в комплексной терапии хронических заболеваний гепатобилиарной системы у детей применяются новые лечебные продукты, основу которых составляют полисолодовые экстракты из проросших зерен овса, пшеницы и кукурузы, содержащие биологически активные вещества (микроэлементы, витамины, фитогормоны и др.).
Метки: жиры, избыток, характер
Для целенаправленного воздействия диетотерапии был разработан жировой вариант диеты № 5 – рацион 3. Квота жира повысилась на 15 % по отношению к физиологической норме за счет дополнительного включения в рацион подсолнечного масла. Соответственно повысилось содержание ПНЖК до 13 г, в то время как в диете № 5 оно__ равно 6 г, то есть соответствует физиологической норме (3,2 % от общей энергетической ценности рациона). Энергетическая ценность рациона 3 диеты № 5 возросла на 423 кДж (111,6 ккал) -4,6 % от общей энергетической ценности рациона.В результате использования рациона 3 выявлена положительная динамика показателей жирового обмена, качественное улучшение жирнокислотного состава плазмы и стромы эритроцитов. Достоверно повысился показатель эстерификации холестерина. Рацион 1 не оказывал существенного влияния на эти показатели. Следовательно, направленная коррекция жирового компонента диеты № 5 путем увеличения растительного масла и соответственно квоты ПНЖК в рационе, патогенетически обоснована.
Наряду с перечисленными сдвигами отмечено благоприятное влияние диетотерапии на все показатели функционального состояния печени, особенно выраженное в период лечения максимальными дозами глюко-кортикостероидных препаратов у детей с активно протекающим процессом. Благодаря одновременному увеличению квоты жира и белка в рационе в известной мере достигается сбалансированность питания. Повышение энергетической ценности пищи имеет большое значение в обеспечении возрастающих энергетических затрат, обусловленных, с одной стороны, активацией катаболических процессов, с другой – высокой регенераторной активностью растущего организма. В оценке терапевтической эффективности диетического рациона, обогащенного жиром, практическое значение имеет динамика коэффициента метаболизации жирных кислот пищи. Этот показатель определенной степени отражает процессы метаболизма жирных кислот пищи и их превращение в высоконепредельные кислоты липидов клеточных мембран (по данным жирнокислотного состава стромы эритроцитов).
Тенденция к нормализации коэффициента метаболизации жирных кислот, особенно выраженная у больных жировым гепатозом, свидетельствует о том, что обогащенная растительным маслом пища оказывает нормализующее влияние на процессы метаболизации структурных липидов клеточных мембран и, следовательно, способствует улучшению уншгионального состояния гепатоцитов.
С увеличением квоты жира в рационе его усвояемость не ухудшается и составляет 93-98 %. При этом экскреция жира не превышает 2_2,3 г, то есть признаки стеатореи отсутствуют. При изучении баланса и ретенции азота на фоне диетического рациона, обогащенного растительным маслом, отмечено положительное влияние ее на азотистый обмен: баланс азота у 90 % больных превышал + 1.5 г (из них у 46 % этот показатель превышал +3 г).
Метки: воздействие, квота, холестерин
Прибавка массы у детей на фоне максимальных доз гликокорти-костероидов превышает физиологическую норму в 7-10 раз. Учитывая вышеизложенное, следует считать, что прибавка в массе обусловлена большой гидрофильностью тканей и усиленным синтезом жира. По мере снижения дозы гликокортикостероидов возрастает баланс азота, уменьшается масса тела, что можно трактовать как результат снижения интенсивности процессов белкового катаболизма.Известно, что печень занимает центральное место в жировом обмене, непосредственно участвуя в процессах окисления жирных кислот, образовании и выделении липопротеидов, биосинтезе холестерина, его выделении, окислении и эстерификации. Синтез и утилизация плазменных фосфолипидов происходит исключительно или в значительной мере при участии печени. Поэтому, решая вопросы патогенетической диетотерапии хронических заболеваний печени в детском возрасте на современном уровне, необходимо обоснование оптимального состава жирового компонента диеты.
Длительное время господствовало мнение о необходимости ограничения жира в диете больных с хронической патологией печени. Результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что оптимальное количество жира в лечебном рационе не оказывает какого-либо отрицательного влияния на организм больных. При этом отсутствуют признаки жирового перерождения печени, не наблюдается стеатореи, что указывает на хорошую усвояемость жира.
Мы проводили исследования по определению оптимального количественного и качественного содержания жирового компонента рациона Детей с хроническими заболеваниями печени под контролем показателей липидного обмена (Е. Д. Пинзур, 1979). Почти у всех больных как в. активную фазу заболезания, так и при отсутствии признаков активности процесса, отмечено ослабление эстерифицирующей функции печени, а именно: снижение концентрации эфиров холестерина, преобладание неэстерифицированной фракции его и низкое значение показателя эстерификации. Содержание общих липидов, В-липопротеидов, НЭЖК у больных циррозом печени не имело значительных отклонений от таковых у здоровых детей. Только при жировом гепатозе все показатели жирового обмена были значительно изменены.
Спектр жирных кислот плазмы крови в определенной мере отражает транспортную функцию липидов. Так, у больных циррозом печени в активной фазе обнаружено уменьшение содержания арахидоновой кислоты. Квота линолевой кислоты практически не отличалась от таковой у здоровых детей.
Метки: гидрофильность, гликокортикостероиды, доза
Хронические заболевания печени. В педиатрической практике вопрос диетотерапии хронических заболеваний печени длительное время оставался малоизученным и решался чисто эмпирически. Так, рекомендовались диеты, содержащие физиологическую норму основных пищевых веществ для детей в острый период вирусного гепатита при условии применения соответствующей кулинарно-технологической обработки и исключения экстрактивных веществ.
Однако на большом клиническом материале (Л. В. Чистова, 1983) у детей в период активной фазы хронического гепатита и цирроза печени были отмечены значительные изменения протеинсинтетической функции печени (гиперпротеинемия, снижение альбуминов до 40-33 % и гиперглобулинемия за счет, преимущественно, у-фракции). Параллельно отмечалось повышение показателя тимолово-вероналовой пробы и активности аминотрансфераз. У большинства больных отмечалась гипербилирубинемия. Многие дети отставали в физическом развитии, жаловались на быструю утомляемость. Почти у всех больных наблюдалось увеличение печени, в различной степени выраженные проявления геморрагического синдрома.
С целью выбора оптимального количества белка было изучено два варианта диеты № 5 (рацион 1 и рацион 2). Рацион 1 по химическому составу удовлетворял возрастные потребности в основных пищевых веществах. При этом соблюдались общепринятые требования, предъявляемые к диете № 5: исключение тугоплавких жиров, экстрактивных веществ, пряностей, копченостей, бобовых, кондитерских изделий из сдобного теста, кремов, холодных газированных напитков, мороженого, шоколада, какао. Кулинарно-технологическая обработка продуктов: рубка, пюрирование, разварка до мягкости, готовка на пару.
Второй вариант диеты № 5 (рацион 2) строился по принципу увеличения содержания белка на 10-15 % по отношению к физиологической норме за счет дополнительного включения в рацион отварного тощего мяса (липотропный фактор).
Сравнительная оценка эффективности диет, при прочих равных условиях, позволила отметить исключительно благоприятное воздействие циона 2 в период лечения активной фазы хронического гепатита и Р „роза печени. Наиболее демонстративной была динамика альбуми-н0В сыворотки крови, что отражает положительное влияние диеты с повышенным содержанием белка на состояние протеинсинтетической функции печени у больных детей.
При отсутствии признаков активности процесса благоприятная динамика клинических данных отмечалась на фойе рациона 1.
Метки: гепатит, период, условие
Наиболее строгое механическое и химическое щажение обеспечивает диета № 1а. Ее назначают в период обострения заболевания. Энергетическая ценность рациона диеты № 1а уменьшена на 10 % за счет ограничения белкового, жирового и углеводного компонентов. Это оправдано, поскольку в острую фазу болезни уменьшаются аппетит и энерготраты. Продукты отваривают, протирают или готовят на пару. Пищу принимают в жидком или кашицеобразном виде.Рекомендуются следующие блюда: супы слизистые из любой крупы (кроме пшенной) с добавлением молока, сливок или сливочного масла; паровое суфле из нежирных сортов мяса и рыбы; яйцо всмятку, омлет паровой, молоко, свежеприготовленный пресный творог (протертый с молоком и сахаром), творожное суфле; гомогенизированные фруктовые или овощные пюре, кисели и желе из сладких сортов ягод и фруктов.
Пищу принимают каждые 2-2,5 ч. На ночь перед сном дают стакан молока. Диету № 1а назначают при гастрите и дуодените на 1- 3 дня, гастродуодените – на 3-5 дней, язвенной болезни – не более 7 дней. Учитывая то, что рацион диеты № 1а покрывает не полностью физиологические потребности ребенка, через неделю (по мере стихания клинических признаков обострения) переходят на диету № 16.
Диета № 16 предусматривает менее строгую форму механического Щажения, но также исключаются блюда, возбуждающие секрецию. Продукты отваривают или готовят на пару, протирают, консистенция пищи полужидкая или кашицеобразная.
К продуктам и блюдам диеты № \§ добавляют сухари из белого хлеба, мясо в виде паровых фрикаделек, каши и супы крупяные, протертые (из рисовой, овсяной, манной круп). Пищу принимают 6 раз в день, на ночь перед сном дают стакан молока.
Диета № 16 характеризуется физиологическим соотношением основных пищевых веществ. Ее назначают на 2 нед. В дальнейшем при положительной динамике болевого и диспепсического синдромов рекомендуется диета № 1, которую дети получают и после выписки из стационара еще 5-6 мес.
Метки: аппетит, пища, щажение
Дети охотно употребляют диетическое масло для бутербродов (диета № 1) или в блюдах (диета № 16), вкусовые качества которых улучшаются. Энергетическая ценность рационов возрастает и соответствует повышению энерготрат в ранний репаративный период заболевания. На фоне обогащенных жиром диет быстрее купируются болевой и диспептический синдромы, баланс и ретенция жира в процессе лечения возрастают, стеаторреи не наблюдается. Обогащенную жиром диету можно рекомендовать в течение периода репарации – до 4-5 мес.Ценность лечебного питания определяется также содержанием в нем витаминов. Необходимое ограничение свежих овощей, фруктов и натуральных соков, противопоказанных в период обострения процесса, приводит к витаминной недостаточности. В связи с этим целесообразно применение натуральных фруктовых соков под защитой буферных свойств отваров из круп (тумы). Для обогащения лечебного рациона витаминами и минеральными веществами используют гомогенизированные фруктовые и овощные пюре, которые обеспечивают также высокую степень механического щажения.
При хроническом гастрите с пониженной кислотопродукцией вне периода обострения (при отсутствии сопутствующих заболеваний гепатобилиарной системы) рекомендуется вводить в пищевой рацион продукты, стимулирующие секреторную функцию желудка,- некрепкие мясные, рыбные и овощные отвары.
При обострении заболевания и наличии выраженных симптомов раздраженного желудка (боль, тошнота, отрыжка, изжога) требуется максимальная степень щажения. Основная задача лечебного питания в этот период состоит в уменьшении механического, химического и термического воздействия пищи на желудок. С этой целью из пищевого рациона исключаются продукты, содержащие большое количество клетчатки – репа, редис, свекла, ягоды и фрукты с грубой кожицей (смородина, крыжовник, груша). Механическое щажение достигается также специальной кулинарной обработкой продуктов (протирание, пюрирование, разварка до мягкости), уменьшением объема порционных блюд, а также дробным режимом питания – 5-6 раз в день. Такой режим способствует снижению перистальтической активности и тонуса желудка, предотвращает регургитацию содержимого желудка в пищевод и тем самым устраняет неприятные для больного диспептические явления. Кроме того, при частом приеме пищи небольшими порциями лучше проявляются ее буферные свойства, что крайне важно для защиты слизистой оболочки от пептического самопереваривания.
Химическое щажение достигается подбором таких пищевых веществ, которые оказывают минимальное стимулирующее влияние на секреторный аппарат желудка. К сильным возбудителям секреции относятся: мясные и рыбные бульоны, овощные отвары (особенно капустный), все блюда, приготовленные путем жарения, консервы, яичный белок, ржаной хлеб, крепкий чай, натуральный кофе, копчености, пряности (горчица, перец, хрен).
Метки: рацион, ценность, энерготраты
Мы наблюдали 33 ребенка с ХПН. Состояние всех детей было тяжелым. Под влиянием диетотерапии у многих детей улучшилось самочувствие, уменьшились или исчезли признаки уремической интоксикации (головная боль, тошнота, зуд кожи). Улучшился аппетит, дети стали активнее, увеличение массы тела достигало 6 кг в течение 4-6 нед, улучшились биохимические и гематологические показатели. В частности, значительно снизился уровень мочевины в крови (с 17,40 до 9,15 ммоль/л). Труднее поддавалась коррекции умеренная азотемия. Артериальное давление сохранялось повышенным у 80 % детей.Основные показатели функциональной способности почек и гомеостаза практически не изменились. У некоторых больных диета оказывала самостоятельное противоазотемическое действие, другие (чаще при тяжелом течении болезни) нуждались в проведении специальной корригирующей терапии. У 69 % больных был положительный азотистый баланс, у остальных отмечено азотистое равновесие. Результаты полных балансовых исследований подтвердили адекватность диеты с умеренным ограничением белка у больных с умеренной азотемией.
Диета типа Джиордано-Джиованнетти применялась у больных с осложненной формой ХПН в течение 5-6 нед. Получен одинаковый противоазотемический эффект у больных с гипертензией и при ее отсутствии. Более значительный противоазотемический эффект наблюдался у больных с умеренно выраженной азотемией (мочевина – 16,65 ммоль/л, креатинин – 221 мкмоль/л). В результате применения указанной диеты отсутствовали симптомы белковой недостаточности и ацидоза. Самочувствие детей было удовлетворительным, они прибавляли в массе. На фоне диетотерапии азотистый баланс был положительным у 60 % больных, в 40 % случаев отмечалось состояние азотистого равновесия без нарастания гиперазотемии (Г. С. Кистенева, 1974), что подтверждает адекватность диетического рациона, его энергетической ценности и квоты белка азотовыделительной способности почек.
Отдельные авторы (Ю. Ф. Куликов, 1972; Е. М. Тареев, М. А. Самсонов, 1972; J. Ford, 1969) допускают возможность расширения рациона больных ХПН за счет введения вываренного мяса. В нашей (практике у детей с начальными проявлениями ХПН мы включали в рацион продукты животного происхождения (мясо, рыбу, творог). На фоне диеты с содержанием белка в соответствии с возрастной нормой и достаточной по энергетической ценности уровень остаточного азота и креатинина в крови не нарастал. Подтверждением адекватности применяемого питания были положительный азотистый баланс и удовлетворительное самочувствие детей.
Метки: интоксикация, показатель, признак
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.
К хроническим заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки неинфекционной этиологии относятся: гастрит, дуоденит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечение больных с хроническими заболеваниями желудка комплексное и включает различные меры воздействия на организм, в частности режим труда и отдыха, патогенетическую терапию, применение фармакологических средств, физиотерапию, санаторно-курортное лечение.
Диетотерапия является одним из основных методов патогенетического лечения хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. В зависимости от стадии процесса применяют лечебные диеты, в которых предусмотрено последовательное уменьшение степени механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка (диеты № 1а, № 16, № 1).
При изучении показателей белкового обмена у детей с гастродуо-денальной патологией отмечены диспротеинемия за счет некоторой гипоальбуминемии и гиперглобулинемии (а2- и 6-фракции), а также изменения в аминокислотном спектре (повышение содержания аргинина, глютаминовой кислоты, аланина, треонина, гистидина и снижение концентрации лизина). С целью коррекции белкового компонента лечебных диет было предложено обогатить рацион животным белком на 15 % по отношению к физиологической норме за счет использования натуральных белковых продуктов (мясо, рыба, творог) или белкового энпита. Установлено, что помимо нормализации показателей белкового обмена, белковый энпит обладает выраженными буферными свойствами.
Анализ клинических данных свидетельствует о более благоприятном течении заболевания на фоне диет, обогащенных белком. Рубцевание язвенного дефекта на фоне белковой диеты происходит быстрее, чем при рационе, содержащем физиологическую норму белка. Использование белкового энпита в рационе дает возможность повысить квоту белка в диете без значительного увеличения объема пищи. Энпит пред* лагают детям в виде гомогенного 15-20 % раствора, целесообразно Давать его в качестве второго завтрака в течение 1-2 мес.
Большое значение имеет качественный состав жиров в рационе, растительные масла (кукурузное, подсолнечное) богаты ПНЖК, играющих важную роль в течении регенеративных процессов. Сливочное и растительные масла активизируют выработку в тонкой кишке пищеварительного гормона энтерогастрона, подавляющего секрецию хлористоводородной кислоты, снижая тем самым действие кислотно-пептического фактора желудочного сока.
Метки: воздействи, орган, система
В случае гиперазотемии и других проявлений почечной недостаточности рекомендуется диета Джиордано-Джиованнетти. По показаниям назначают препараты витамина D2, кальция, алюминия (альмагель), при недостаточном противоацидотическом действии диеты № 7 показаны дополнительные средства (натрия бикарбонат и др.). Поскольку для врожденной патологии почек типа олигонефронии и нефронофтиза характерна полидипсия, жидкость не ограничивают во избежание дегидратации.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неблагоприятным исходом приобретенных и врожденных болезней почек и мочевыводящих путей. Для ХПН характерны гиперазотемия, нарушения водно-электролитного обмена, ацидоз, остеопатии или остеодистрофии. В соответствии с указанными проявлениями и наличием артериальной гипертензии диетотерапия ХПН должна оказывать противоазотемическое и противоацидотическое действие, корригировать гипер- и гипока-лиемию, гипокальциемию и другие обменные нарушения.
Количество белка в диете подлежит ограничению в зависимости от степени выраженности почечной недостаточности. По мнению большинства нефрологов, низкобелковое питание (20-25 г) обеспечивает азотистое равновесие и предупреждает тканевый распад у больных ХПН.
В 1964-1968 гг. Giordano и Giovannetti доказали возможность применения при ХПН достаточной по энергетической ценности низкобелковой диеты, но с необходимым количеством полноценного белка (0,3-0,4 г/кг). В рацион входили яйца, овощи, фрукты, жиры, крахмал, сахар, мед, безбелковый хлеб и макаронные изделия. Указанная диета способствовала уменьшению белкового катаболизма, снижению азотемии, нормализации водно-электролитного обмена.
В» многих странах мира были разработаны модификации диеты Джиордано-Джиованнетти исходя из национальных особенностей питания; в частности манчестерская (G. Berlyne, 1966), американская (J. Kopple, 1968; Е. Lonergane, 1968). В Польше была создана картофельная диета (А. В. Габриелович, Я. С. Хлебовский, 1966). В нашей стране также широко применяются низкобелковые диеты (Э. А. Крылова, 1968; А. П. Полищук, 1968; И. А. Пронченко, 1968; А. Я. Ярошевскии, 1969; А. Ф. Долгодворов, 1976; Ю. Ф. Куликов, 1972).
Метки: алюминий, препарат, средство