Источник возбуждения

В описанных условиях источник возбуждения лежит в столкновении одновременно возникающих в мозгу про­тивоположных нервных течений – возбуждения и тормо­жения. Таким образом, находит себе обоснование умная поговорка «у семи нянек дитя без глаза», и это обоснова­ние дает нам вместе с тем практические указания, важ­ные при воспитании нервного, капризного ребенка. Не следует давать в руки ребенку одновременно много игрушек, одинаково занимательных и интересных, не сле­дует давать ему чувствовать, что он находится всегда под бдительным, любящим оком многих лиц, из коих у каждого он может найти защиту и помощь, когда дру­гие его обидят или не угодят. Капризный ребенок в боль­шей степени, чем здоровый, нуждается в том, чтобы его воспитанием руководило одно лицо, авторитет которого не опорочивался бы и мероприятия которого не подверга­лись бы отмене со стороны других на глазах ребенка. Само собой понятно, что лицо это должно само обладать достаточной уравновешенностью и пониманием особенно­стей организации нервного ребенка. В случаях, когда ука­занные условия неосуществимы, изъятие ребенка из при­вычной обстановки часто оказывает благотворное влияние на его нервную систему.Капризы ребенка нельзя назвать совершенно бессмыс­ленными. Сам беспомощный, бессильный что-нибудь де­лать, ребенок при помощи капризов, плача, нытья из-за пустяков старается скрыть свою слабость и проявляет свою мнимую силу.
Таким образом действительная слабость ребенка, не­умение его приспосабливаться к требованиям реальной жизни превращается в свою противоположность – во вне­шне проявляемую силу.
В детских капризах часто проявляется так тонко под­меченное Кречмером у истеричных и мастерски им опи­санное «произвольное усиление рефлексов». Оно заклю­чается в том, что, когда рефлекторная реакция организма угасла, вследствие того что вызвавшее ее раздражение миновало и возбуждение улеглось, больной, извлекающий для себя из этой реакции какую-либо воображаемую или действительную выгоду (например, привлечение всеоб­щего внимания и сочувствия, свидетельство о нетрудо­способности и т. п.), вновь вызывает ее легким произволь­ным импульсом. Этот импульс может быть чуть заметным, едва осознаваемым, но, падая на возбудимую, хорошо подготовленную нервную почву, он достаточен для того, чтобы вызвать к жизни угасший рефлекс.

Метки: возбуждение, обоснование, торможение

Анатомо-физиологические особенности лимфатических узлов у детей

Развитие лимфатических узлов до настоящего времени изучено в недостаточной степени. Большинство педиатров указывает, что уже в конце второго месяца утробной жизни закладываются общие зачатки отдельных групп лимфатических узлов путем скопления недифференцированных клеточных элементов соединительной ткани, которые постепенно превращаются в более дифференцированные – ретикулярные и лимфоидные элементы. В последние месяцы утробной жизни можно уже найти сформированные лимфатические узлы. Среди новорожденных они прощупываются (шейные и паховые) у 50%, по данным других педиатров – у 25-58%. Некоторые врачи находили подмышечные и затылочные лимфатические узлы почти у всех доношенных детей. Столь различные данные объясняются, по-видимому, не отсутствием лимфатических узлов у части новорожденных детей, а анатомическими особенностями узлов в этом возрасте. Действительно, лимфатический узел у новорожденного, будучи относительно большим по объему, обладает паренхимой, богатой лимфоидными элементами с преобладанием молодых форм. Паренхима имеет большие лимфатические синусы с эндотелиальными клетками и только намечающимся краевым синусом; элементы же соединительной ткани в виде трабекул и перегородок почти совершенно отсутствуют. Капсула чрезвычайно тонка и нежна. Клеточная и соединительнотканная структура лимфатических узлов новорожденного   еще далеко незакончена в своем развити). Ввиду указанных особенностей лимфатические узлы у новорожденных выделяются среди окружающей подкожной ткани не так отчетливо, как у детей старшего возраста и у взрослых, и потому не всегда могут быть прощупаны. К году и позднее лимфатические узлы прощупываются уже у большинства детей, достигая иногда размеров чечевицы. Вместе с увеличением объема происходит и их дальнейшая дифференцировка. К 3 годам тонкая соединительнотканная капсула хорошо выражена, содержит ретикулярные клетки, которые дают еле заметные разрастания. У детей 7-8 лет  в лимфатическом узле, богатом ретикулярной основой, начинается постепенное усиление соединительнотканных образований. Образуются трабекулы, которые, прорастая в определенных направлениях, составляют ее остов. К 12-13 годам лимфатический узел имеет законченное строение с хорошо развитой соединительнотканной капсулой, трабекулами, фолликулами, с более узкими синусами и менее выраженной ретикулярной тканью. В период полового созревания рост узлов останавливается, и они частично подвергаются обратному развитию. Лимфатические узлы играют в жизни ребенка очень большую роль. Функции их чрезвычайно сложны. Основная функция лимфатических узлов – участие в кроветворении и образование лимфоцитов – развита уже в последние месяцы утробной жизни ребенка, выступая особенно в первые годы жизни, тогда как барьерная роль их по отношению к инфекциям в первые месяцы жизни незначительна. В этом возрасте редко удается отметить реакцию со стороны регионарных лимфатических узлов на внедрение инфекции в кожу.

Зрение

Из особенностей органа зрения следует указать прежде всего на физиологическую светобоязнь новорожденных в первые 3 недели жизни, в течение которых ребенок держит глаза закрытыми. На 3-5-й неделе взор ребенка задерживается на блестящих и ярких предметах на очень короткое время, всего секунд на 5, а в конце 2-го месяца жизни – уже на несколько минут. У ребенка на 1-2-м месяце жизни можно заметить физиологическое косоглазие, а на первом месяце жизни, кроме того, отсутствует координация между движением глазного яблока и движением век: при взгляде вверх или вниз веко не всегда следует за движением глазного яблока. Нередко в этом возрасте можно наблюдать и нистагм. После 3 месяцев здоровый ребенок смотрит уже вполне сознательно. Видит ли ребенок первых 2 месяцев – сказать очень трудно. Рефлексы зрачка на свет и конъюнктивальный рефлекс у ребенка первых недель жизни имеются; в первые 4-6 месяцев зрачок уже, чем у взрослого; в 6-7 лет он несколько больше, чем у взрослого. Не лишено также некоторого практического значения то, что у детей первого года жизни не всегда можно получить расширение зрачка при сильных болевых раздражениях, причем у одного и того же ребенка эта реакция на болевое раздражение то отрицательная, то положительная. У ребенка дошкольного и школьного возраста реакция зрачка на свет и болевое раздражение мало отличается от таковой у взрослого. Под влиянием атропина и других медикаментов зрачок в раннем детстве расширяется слабее, чем в более старшем возрасте. До 3-4 месяцев ребенок при плаче не выделяет слез. Происходит это не от недоразвития слезных желез, а от незрелости нервной системы. Недостаточное выделение слез в связи с незначительным числом мигательных движений и вялостью замыкательного рефлекса глазной щели при дотрагивании до века, ресниц или конъюнктивы у маленьких детей является причиной довольно часто возникающего у них конъюнктивита. Исследование глаза у детей производится так же, как и у взрослых. Из патологических симптомов со стороны глаз укажем лишь на некоторые, имеющие значение для диагноза общих заболеваний. Косоглазие, если оно не врожденное и не возникло как следствие заболевания глаз (резкая разница остроты зрения обоих глаз и пр.), зависит от паралича глазодвигательного (п. oculomotorius) или отводящего Нерва (п. abducens). Это наблюдается чаще всего при менингите и дифтерии.

Нервная деятельность ребенка

Спинной мозг почти готов к функционированию уже с рождения ребенка. Вес спинного мозга при рождении 2-6 г, и в дальнейшем нарастает менее энергично, чем нес головного мозга. Рост спинного мозга идет параллельно развитию двигательных функций: он утраивает свой вес к 5 годам, но в отличие от головного мозга уже со 2-го года строение его близка к строению взрослого. С возрастом увеличивается лишь количество двигательных клеток передних рогов. Ко времени половой зрелости спинной мозг увеличивается в 4-5 раз. При проведении спинномозговой пункции следует иметь в виду, что у новорожденного нижний отрезок спинного мозга расположен на III поясничном позвонке, к 4 годам – между I и II поясничным позвонком, как у взрослого. Внутричерепные нервы миелинизируются к 3 месяцам, периферические – к 3 годам, но рост миелинового влагалища и даже осевого цилиндра продолжается. Вегетативная нервная система функционирует уже с самого рождения. Таким образом, морфологической особенностью нервной системы у детей самого раннего возраста является слабое развитие коры головного мозга, недостаточная дифференцировка нервных клеток и недостаточная миелинизация нервных волокон. Соответственно этому функции нервной системы у детей имеют и ряд особенностей. В эмбриональном периоде в первую половину беременности все раздражения любой точки дают распространенную реакцию нервной системы. Во вторую половину беременности уже намечается некоторая локализация раздражения, но наклонность к распространенной реакции сохраняется и у новорожденного. Поскольку кора, пирамидные пути и стриарное (полосатое) тело к рождению ребенка недостаточно развиты, все жизненные функции регулируются у новорожденного межуточным мозгом, главным образом таламопалдарной системой, т. е. подкоркой. Так, pallidum регулирует моторные движения; с ним связаны характерные для новорожденного бессознательные, атетозоподобные движения. С функцией pallidum связывается присущее уже новорожденному движение обхватывания и в дальнейшем ползание. С возрастом ганглиозные клетки дифференцируются. С этим связано первое появление статических и двигательных функций – сидение, стояние, начало ходьбы. По мере созревания коры движения ребенка становятся более целесообразными, произвольными; подкорковые узлы сохраняют значение регуляторов миостатики мышечных групп.

Техника люмбальной пункции

Люмбальная пункция при всяком подозрении на туберкулезный менингит обязательна. Техника люмбальной пункции проста и доступна и при правильном проведении она не может повредить ребенку.
При лабораторном, химико-микроскопическом исследовании в спинномозговой жидкости обнаруживаются следующие изменения: жидкость прозрачная, при суточном отстаивании на холоду образуется фибринозная пленка, белка от 0,6 до 1,2%, количество сахара снижено (20- 30 мг% вместо обычных 50 мг%), цитоз смешанный: нейтрофилы и лимфоциты от 100 до 300 экземпляров в поле зрения. Описанные изменения могут быть разной степени в зависимости от периодов заболевания, во время которых получена жидкость. В начальном периоде изменения менее выражены, в последующем они могут нарастать при неблагоприятном течении заболевания и уменьшаться по мере выздоровления.
Что касается нахождения в цереброспинальной жидкости микобактерий туберкулеза, то 10-12 лет назад в нашей клинике их обнаруживали в 85-90% всех анализов жидкости, тогда как в последние годы, по-видимому, в связи с изменениями свойств возбудителя туберкулеза и применяемой терапией процент положительных результатов резко снизился, и отсутствие микобактерий в извлеченной спинномозговой жидкости не может опровергнуть туберкулезную этиологию менингита.
Как при всех заболеваниях, диагноз туберкулезного менингита устанавливается лишь на основе комплекса анамнестических сведений, клинических симптомов и результатов дополнительных исследований.
Генерализованные формы туберкулеза
Генерализованные формы туберкулеза наблюдаются чаще всего у детей грудного и раннего возраста, когда в неблагоприятных условиях при функциональном несовершенстве защитных механизмов организма туберкулезный процесс распространяется лимфо- и гематогенно и туберкулезное поражение развивается в нескольких органах и системах, а в ряде случаев не щадит ни одной из них (общий милиарный туберкулез).

Антибиотики

Антибиотик лучше выбирать после бактериологического исследования флоры пузырьков и определения ее чувствительности к антибиотикам. Если такое исследование невозможно, следует применять пенициллин в сочетании со стрептомицином. Заболевания пупочной ранки. Инфекция пупочной ранки бывает поверхностной и сопровождается небольшими серозными или серозно-гнойными выделениями («мокнущий» пупок).
Лечение «мокнущего» пупка требует лишь соблюдения стерильности и иногда смазывания настойкой йода, раствором бриллиантового зеленого.
Грибок пупка представляет небольшую гранулему, чаще всего величиной с горошину, иногда располагающуюся на ножке. Кроме соблюдения строжайшей чистоты, лечения не требуется.
Всегда следует помнить о возможности дифтерии пупка, которая приобретает длительное и тяжелое течение, сопровождается образованием пленок и общей интоксикацией. Лечение – антидифтерийная сыворотка 3000-6000 ед. Даже легкое поражение пупка требует пристального внимания не только потому, что могут быть инфицированы около- и глубжележащие ткани и может образоваться воспалительный и гнойный процесс, но и потому, что нужно предупредить возможное распространение инфекции на брюшину и по пупочным сосудам – образование перитонита и пупочного сепсиса.
В связи со сказанным следует обратить самое серьезное внимание на уход за пупочной культей, а затем пупочной ранкой, всячески предупреждая возможность попадания инфекции и способствуя скорейшему подсыханию остатка пуповины.
Поражение слизистых оболочек.
Следует учитывать также легко возникающие заболевания конъюнктивы и слизистой оболочки рта. Приходится наблюдать не только конъюнктивиты от занесения на слизистую оболочку глаза обычной инфекции, но и поражения соединительной оболочки глаза новорожденного, вызванные вирусной инфекцией. Эти последние отличаются резко выраженной гиперемией, иногда сопровождаются обильным отделяемым, протекают длительно. Учитывая все это, необходимо с целью предупреждения подобного рода заболеваний конъюнктивы особенно тщательно соблюдать правила ухода за глазами новорожденного ребенка, ни в коем случае не допуская небрежности в их выполнении. Нужно иметь в виду, что вирусная инфекция может попасть на конъюнктиву ребенка от ухаживающего персонала, если он при выполнении туалета новорожденного не пользуется марлевой маской.

Особенности мочевыводящих путей у детей

В гистологическом отношении особенностью мочеточника  у детей раннего возраста является слабое развитие в  нем эластической и мышечной ткани. Большая извитость, недостаточное развитие эластической и мышечной ткани, перегиб мочеточников создают условия, предрасполагающие к застою мочи, что способствует возникновению патологических процессов в лоханках (пиелит, гидронефроз, пионефроз). По сравнению с ребенком старшего возраста и со взрослыми мочевой пузырь у ребенка раннего возраста лежит выше, частично заходя в полость живота. При наполнении он уже значительной частью входит в полость живота, вследствие чего его можно легко прощупать иногда на уровне или даже выше пупка. С возрастом мочевой пузырь постепенно опускается в полость таза. Рост мочевого пузыря первые 3-4 года идет равномерно, а затем замедляется. При микроскопическом исследовании стенки мочевого пузыря обнаруживается, что его слизистая оболочка развита лучше, а мышечный слой и эластические волокна развиты слабо. Рост происходит главным образом за счет утолщения мышечного слоя и развития эластических волокон. У детей раннего возраста мочевой пузырь в ненаполненном состоянии имеет веретенообразную или грушевидную форму. В дальнейшем пузырь начинает округляться; у девочек в школьном возрасте он имеет округленную форму, а у мальчиков на всю жизнь так и остается овально-продолговатым. При наполнении мочевой пузырь во всех возрастах становится более округлым. Вместимость мочевого пузыря у новорожденного около 50 мл; к 3 месяцам емкость его удваивается, к году увеличивается в 4 раза, ак 9- 10 г о д а м достигает 600-900 мл. Емкость пузыря зависит и от физиологических факторов, причем в зависимости от последних может колебаться в широких пределах. Так, во время сна благодаря расслаблению мускулатуры пузыря вместимость пузыря сильно увеличивается. Нервы мочевого пузыря отходят от plexus hypogastri-cus и из III и IV крестцовых нервов и образуют пузырное сплетение (plexus vesicalis). Нервные центры для мочевого пузыря находятся: один (рефлекторный) в спинном мозгу и два (рефлекторный и произвольный) в головном. У мальчиков канал имеет более выраженную кривизну, чем у взрослого. Длина его у новорожденного равна 5-6 см; с возрастом она постепенно увеличивается. В период полового созревания длина канала быстро увеличивается с 6 до 12 см (у взрослого она составляет 14-18 см). На слизистой оболочке мочеиспускательного канала складки развиты слабее, чем у взрослого. При микроскопическом исследовании отмечается меньшее развитие сосочков, соединительнотканных волокон в глубокой пластинке слизистой оболочки, богатство ее клеточными элементами, слабое развитие эластической ткани. Длина мочеиспускательного канала у новорожденной девочки равна 0,8-1 см, в 16 лет – 3,3 см, у взрослой женщины – 3-6 см. Наружное отверстие его зияет, передний край гладкий, а задний покрыт ворсинками, которые до некоторой степени препятствуют прониканию инфекции в канал.

Лямблиоз

При лямблионосительстве возбудитель заболевания обнаруживается при лабораторном исследовании в испражнениях, однако каких-либо болезненных общих симптомов и расстройств кишечника при этом не наблюдалось. Кишечная форма лямблиоза встречается часто. В начале заболевания симптомы нерезко выражены: неустойчивый стул, учащение его, иногда чередуются поносы и запоры. Нарастание веса тела задерживается, аппетит снижается, ребенок ощущает боли в животе, иногда повышается температура тела до субфебрильной. Все перечисленные признаки заболевания то нарастают, то уменьшаются (волнообразное течение). При заболевании ребенка гриппом, катаром верхних дыхательных путей и другими болезнями кишечная форма лямблиоза особенно обостряется, присоединение лямблиоза к дизентерии ухудшает ее прогноз, способствует переходу в хроническую форму.
Печеночная форма лямблиоза чаще наблюдается у детей старше 5 лет и является довольно распространенной, особенно в последние годы. Из клинических симптомов наиболее часты и характерны следующие: 1) приступообразные боли в правой половине живота, 2) изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Реже наблюдаются желтушное окрашивание склер и небольшие повышения температуры. При обследовании ребенка обнаруживают увеличенную печень, ощупывание которой болезненно. Функции печени, как установлено лабораторными исследованиями, нарушены. При лабораторном исследовании находят лямблии в испражнениях. Важным для диагностики печеночной формы лямблиоза является дуоденальное зондирование, в результате которого, получая различные порции желчи и исследуя их под микроскопом, можно обнаружить лямблии.
Нужно иметь в виду, что печеночная форма лямблиоза при несвоевременном ее распознавании и лечении может повести к хроническому поражению печени, желчного пузыря и желчных ходов.
При распознавании печеночной формы лямблиоза необходимо дифференцировать его от аппендицита.
Профилактика лямблиоза заключается в строгом соблюдении санитарно-гигиенического режима в семье и детских коллективах. Необходимо обследование на наличие лямблий детей, страдающих неустойчивым стулом и посещающих ясли и детские сады. Необходимо обследовать и персонал этих учреждений. При обнаружении лямблий, даже если полностью отсутствуют клинические признаки заболевания, следует провести лечение.

Питание

Очень важно правильное и полноценное питание в соответствии с возрастом больного ребенка. При естественном вскармливании приходится лишь отменять на время прикладывание ребенка к груди из-за тяжелого состояния, расстройства дыхания, но кормить сцеженным материнским молоком обязательно. Детям, получающим искусственное вскармливание, или со второго полугодия жизни целесообразно назначать кислые ферментативные смеси (кефир) как хорошо усваиваемые. Дети старше года в остром периоде заболевания должны получать пищу соответственно возрасту, но в жидком виде или в виде пюре. Необходимы обильное питье, витаминизация пищи (витамины А, С, В1 В2).
Важнейшим средством патогенетической терапии больных пневмонией справедливо считается применение кислорода, устраняющего кислородное голодание. Способы обеспечения организма кислородом разнообразны, доступны, но лечение больных пневмонией кислородом требует определенной методики. Кислородная терапия не может заменить необходимого ребенку постоянного притока свежего воздуха, и применение кислорода у больного, который находится в плохо проветриваемом помещении, не дает надлежащего эффекта. Таким образом, кислородная терапия не отменяет, а требует надлежащей аэрации. Следовательно, необходимо позаботиться о том, чтобы больной пользовался постоянно сменяемым свежим воздухом (лучше всего на веранде или у открытого окна). Нет оснований бояться прохладного воздуха. Однако, широко используя свежий воздух, нужно тщательно следить за реакцией ребенка: новорожденные и дети первых месяцев жизни очень чувствительны к холодному воздуху; у них иногда не исчезает, а усиливается цианоз, наблюдается беспокойство вместо спокойного сна. В этих случаях не следует совсем отказываться от аэрации, а нужно как бы дозировать свежий воздух, ограничивая широкий доступ его (положить ребенка дальше от окна, не раскрывать широко рамы и т. д.).
Применение кислорода требует определенных технических приемов. Кислород надо вводить увлажненным, для чего можно пользоваться колбой аппарата Боброва с водой, к одной трубке которой прикрепляют подушку с кислородом, а через другую подают кислород больному. Дача кислорода через раструб, покрытый смоченной марлей, является способом несовершенным. С целью обеспечить достаточное поступление кислорода ребенку грудного возраста вводят кислород через нос с помощью катетера или пипетки.
В настоящее время все больше входят в практику кислородные палаши, приспособленные для детей. Частота дачи кислорода и длительность ее определяются тяжестью состояния больного и его реакцией. Если во время вдыхания есть несомненные положительные признаки ребенок розовеет, дыхание становится равномернее, наступает сон), то кислород можно давать несколько раз в день в течение 5-8 минут.

Метки: витамины, дети, правильное

Гормональные препараты

Из гормональных препаратов рекомендуется девочкам-подросткам фолликулин 1 мл (1000 единиц) либо эстрол внутрь по 1 таблетке (0,001 г) ежедневно в течение месяца. При тяжелой и средней форме тиреотоксикоза назначают инсулин по 5 единиц один раз перед едой в течение месяца. Несомненный благоприятный эффект дают теплые хвойные ванны (35-36°). Купание в море или реке при соответствующей температуре воздуха и воды запрещать нет оснований.
С 1956 г. применяют новый препарат мерказолил (за рубежом метотирин), выпускаемый Украинским институтом экспериментальной эндокринологии. Доза для взрослых – по 0,01 г (в таблетках) 1-2 раза в день; для детей дозы уменьшают соответственно возрасту. Весьма осторожным должно быть применение рентгенотерапии, равно как метилтиоурацила или мерказолила. Вопрос о хирургическом вмешательстве может возникнуть лишь при безуспешном консервативном лечении.
Несахарный диабет является одной из клинических форм поражения задней доли гипофиза, что подтверждается обнаружением в ней изменений при патоморфологическом исследовании умерших больных, а также эффектом от применения питуитрина – препарата задней доли гипофиза.
Как этиологические факторы следует учитывать: травму черепа, сифилис, туберкулез, опухоли (метастазы), некоторые острые инфекции – грипп, энцефалит. Основными клиническими симптомами его являются: неутолимая жажда (ребенок за сутки может выпить до 10 л воды), полидипсия и полиурия – повышенное мочевыделение. Удельный вес мочи низкий (до 1001). Общее состояние больных обычно не очень страдает. Наблюдаются жалобы на сухость во рту.
Течение болезни может быть длительным. Прогноз зависит от основного заболевания и ухудшается при повреждении диэнцефально-гипофизарной системы.
При несахарном диабете эффективно вдыхание через нос порошка адиурекрина – препарата из гормона задней доли гипофиза – по 0,02 г 2 раза в день детям дошкольного возраста и по 0,03-0,05 г школьникам.
Уже через несколько часов уменьшаются жажда, мочеиспускание. Но это – средство заместительной терапии, поэтому применять его нужно постоянно. При катаральном состоянии слизистой оболочки носа лечебный эффект уменьшается вследствие пониженного всасывания. Питуитрин подкожно применяется по 0,5-1 мл 2-3 раза в день. Пересадка гипофиза в подкожную клетчатку эффективна лишь на 2-3 недели.